Люмбальная пункция спинного мозга: что это и для чего делают?

Спинномозговая (люмбальная) пункция – это взятие образца спинномозговой жидкости (ликвора). Производится в диагностических либо лечебных целях, в том числе при неврологических заболеваниях. Пункция необходима, когда возникает подозрение в наличии неврологических расстройств, для уточнения диагноза либо осуществления контроля результатов лечения.

Суть процедуры состоит в том, что в субпарахноидальное пространство спинного мозга на уровне поясницы вводится специальная игла, через которую берется небольшое количество ликвора для биохимического исследования.

Процедура люмбальной пункции впервые была описана известным доктором Квинке около ста лет назад. При диагностике вместо пункции часто используются современные аппаратные методы обследования – КТ и МРТ. Но иногда случаются ситуации, в которых без анализа ликвора не обойтись.

Анатомия и гистология

Костный мозг самый важный орган кровеносной системы. Этот орган ответственный за появление, созревание и дальнейшую дифференцировку клеток крови.

Кровь человека состоит из двух неравных частей плазмы и форменных элементов. Плазма это жидкая часть с растворенными в ней белками, минеральными веществами, витаминами и многим другим.

Форменные элементы это специализированные клетки, выполняющие каждая свою функцию:

• эритроциты — переносят кислород и углекислый газ от легких к тканям и обратно;
• лейкоциты — защитная функция от агрессивных факторов внешней среды и микроорганизмов;
• тромбоциты — остановка кровотечений при повреждении сосуда, создание тромба.

Эти клетки имеют срок жизни, через определенный промежуток времени они погибают, а на их смену появляются новые клетки.

Костный мозг представляет собой полужидкую губчатую ткань. Она содержится внутри костей, которые составляют основу скелета. Это единственная ткань во взрослом организме, которая в норме содержит большое количество незрелых, недифференцированных клеток или стволовых клеток, очень похожих на эмбриональные клетки плода.

Красный костный мозг содержится внутри плоских костей:

• грудина;
• подвздошные гребни тазовых костей;
• ребра;
• эпифизы трубчатых костей;
• тела позвонков.

Незрелые клетки красного костного мозга являются абсолютными чужаками для иммунокомпетентных зрелых клеток крови, поэтому они защищены особым барьером. В случае, когда лейкоциты и лимфоциты, циркулирующие в сосудах, контактируют с костным мозгом, то они уничтожают стволовые клетки, при этом развиваются аутоиммунные болезни. Аутоиммунные тромбоцитопении, лейкопении, или апластическая анемия.

Костный мозг состоит из основы — фиброзной ткани и специализированной ткани. В кроветворной ткани выделяют всего пять родоначальных ростков:

1. Эритроцитарный — созревают эритроциты.
2. Гранулоцитарный — эозинофилы, нейтрофилы, базофилы.
3. Лимфоцитарный — лимфоциты.
4. Моноцитарный — моноциты.
5. Мегакариоцитарный — тромбоциты.

Процесс кроветворения очень сложный и чрезвычайно важный для жизнедеятельности организма. Стволовые клетки чувствительны к ионизирующему излучению, цитостатическим препаратам, и другим факторам.

Что показывает пункция?

Состав, цвет, мутность спинномозговой жидкости многое говорят о состоянии здоровья человека. В зависимости от того, какие вещества и в какой концентрации содержатся в церебральном ликворе, можно уточнить диагноз по ряду серьезных заболеваний.

Цереброспинальная жидкость в норме прозрачна, имеет постоянный удельный вес, определенные показатели вязкости, слабощелочную реакцию рН. Температура ликвора в субпарахноидальном пространстве составляет от 37 до 37,5. По составу это жидкость, близкая к сыворотке крови.

При серозном менингите (одно из осложнений травм черепа) спинномозговая жидкость становится мутной. Анализ обнаруживает в ней частички гноя. У больного туберкулезным менингитом в ликворе выявляется возбудитель туберкулеза. Для менингитов также характерно повышенное содержание в ликворе лейкоцитов.

При геморрагическом инсульте ликвор в первые сутки имеет красный оттенок. Следует отличать случаи, когда игла при пункции задевает сосуд: примесь крови небольшая, она имеется только в начале процедуры, быстро оседает на дно. Если красный цвет ликвора обусловлен внутренним кровоизлиянием, то его цвет не меняется. Если у больного опухоль спинного мозга, то церебральная жидкость приобретает желтый оттенок.

Увеличение содержания белка говорит о воспалительном процессе в мозговых оболочках или застойных явлениях. Увеличение уровня глюкозы бывает при некоторых энцефалитах, уменьшение – при туберкулезном менингите.

Для чего делают пункцию

Врач может назначить такой вид исследования по нескольким причинам:

1. Нарушенная лейкоцитарная формулы, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения количества клеток. В эту категорию показаний входит неподдающаяся стандартной терапии анемия, отсутствие причины высокого уровня СОЭ.
2. Подозрение заболевания кроветворных органов на фоне некоторых симптомов (лихорадка, снижение массы тела, увеличение лимфоузлов, похудание, сыпь, потливость, частые инфекционные заболевания, кровоизлияния в кожу и слизистые).
3. Диагностика болезней накопления (это проявляется накоплением определенного вещества в тканях).
4. Длительный подъем температуры (это может указывать на лимфому).
5. Исследование для оценки трансплантата.

Подготовка пациента к люмбальной пункции

До начала спинномозговой пункции пациенту необходимо сообщить врачу сведения об имеющихся аллергических реакциях, беременности, приеме каких-либо медикаментов, проблемах со свертываемостью крови.

Перед началом манипуляции нужно посетить туалет. Мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен. Иногда пункция является частью диагностики, связанной с рентгеном. В этом случае следует опорожнить также кишечник, чтобы его содержимое не искажало снимок позвоночника.

Пункция выполняется в положении больного сидя (возможен наклон вперед) либо лежа на кушетке на боку (колени прижаты к животу).

Какие виды пункции существуют

Из-за удобства расположения пункция костного мозга чаще всего делается в области грудины. Но есть и другие анатомические области и части тела, откуда делается забор материала:

• дужки и гребень подвздошной кости;
• остистые отростки позвонков поясничного отдела;
• пяточная кость — у детей до 2-х лет;
• большеберцовая кость — дети до 2-х лет;
• трепанобиопсия.

В зависимости от возраста пациента, показаний для процедуры и состояния исследуемого человека, врач выбирает оптимальное место прокола. Трепанобиопсия это несколько иной вид исследования.

Показания к проведению

Зачем проводится пункция спинного мозга, для чего делают обследование? Взятие ликвора рекомендуется при подозрении на инфекцию, интракраниальное кровотечение (напр., вследствие ЧМТ), для диагностики рассеянного склероза. Процедура призвана давать важную информацию о повреждении органов и систем. Современная медицина не имеет других исследований для получения информации, доступной при лабораторном анализе СМЖ.

Показания – для чего берут пункцию спинного мозга:

• для лабораторного анализа;
• определение давления СМЖ;
• введение лекарства в пространство внутри позвоночного столба, где расположен спинной мозг;
• применения контрастного или радиоактивного вещества для улучшения визуализации целевой области в диагностических процедурах.

Важность ликвора заключается в наличии прямого контакта с головным и спинным мозгом. По его составу можно диагностировать ряд заболеваний ЦНС. В зависимости от его цвета, химического состава, микробиологии и цитологии можно выявлять:

• менингит, арахноидит;
• воспаление мозговой ткани (напр., менингококковые и пневмококковые инфекции);
• клещевой энцефалит;
• цереброспинальное кровоизлияние (при попадании крови в СМЖ – обычно при субарахноидальном кровотечении);
• присутствие опухолевых клеток при некоторых видах рака позвоночника и головного мозга.

Анализ образца СМЖ может подтвердить заражение нервной системы боррелиями, обнаружить антитела к рассеянному склерозу.

С помощью этого метода также можно лечить некоторые болезненные состояния. Терапевтическая цель пункции головного мозга:

• отвод СМЖ при перепроизводстве, нарушении кровообращения или обструкции (гидроцефалия);
• введение терапевтического вещества;
• введение анестетика при наркозе (применяется эпидурально, т.е. не в спинномозговую полость внутри дурального мешка).

Трепанобиопсия

Вид игольной биопсии, в основе которой лежит взятие не только костного мозга, но и кусочков кости, для гистологического исследования. Из кости забирают участок компактного губчатого вещества вместе с костным мозгом. Это дает возможность добыть важные сведения не только о составе костного мозга, но и ультраструктурное клеточное строение костной ткани, а именно:

• состав клеток;
• соотношение кроветворной ткани и жировой клетчатки;
• состояние фиброзной основы и питающих сосудов.

В списке показаний для проведения именно трепанобиопсии стоит многие болезни и состояния.

1. Цитопения не ясной этиологии — это пониженное количество всех форменных элементов в периферической крови. При стернальной пункции и заборе только костного мозга большая вероятность, что выяснить причину исходного состояния не удастся.
2. Болезни не связанные напрямую с костным мозгом, но способные опосредованно на него повлиять. К таким патологиям относят хронические инфекции, эндокринные нарушения, болезни печени, почек, метастазы других опухолей.
3. Диагностика гемабластозов — злокачественные заболевания крови.
4. Апластическая анемия.
5. Остеомиелофиброз.
6. Верификация метастазов в костный мозг.

Трепан — устройство для трепанобиопсии похож на бипсийную иглу. Он состоит из полой иглы с мандреном и удобной ручки. Эта ручка соединяется с фрезой-торокаром. Место проведения это определенные части подвздошных костей слева или справа. Процедура требует обезболивания. Полученный материал погружают в фиксирующую жидкость.

Гистологическое исследование подразумевает под собой несколько этапов:

• фиксация;
• декальцинация;
• проведение через спирты;
• заливка в парафин;
• приготовление срезов;
• окраска эозином или азур-эозином.

Получившийся стеклопрепарат, исследуется под микроскопом врачом-гистологом.

Выполнение процедуры

Спинномозговая пункция – это операция, выполняемая в клинике. Важная предпосылка успешного обследования – правильная позиция обследуемого пациента.

Поясничный прокол чаще всего выполняется в положении сидя на кровати для осмотра, с максимальным наклоном головы вперед, сгибанием нижних конечностей в коленях и приближением их к груди (прогиб спины должен быть как можно большим). Эта позиция, т.н. «кошачья спина», позволяет игле легко проникать в целевое пространство.

Перед процедурой:

• Во время процедуры пациент надевает больничную рубашку с завязыванием на спине.
• Больной принимает рекомендуемое положение.
• Место прокола дезинфицируется (антисептическим мылом или йодом) в целях предотвращения заражения.

Как берут пункцию спинного мозга:

• В нижнюю часть спины применяется локальное обезболивание для устранения чувствительности места прокола перед введением иглы.
• Между 2-мя нижними позвонками (поясничная область) вводится тонкая полая игла, достигающая целевой области. Пациенту не больно, но возможно ощущение давление в спине.
• После достижения иглой целевой области врач может попросить пациента немного изменить положение. В противном случае двигаться нельзя, это опасно!
• Врач измеряет давление СМЖ, берет небольшую пробу, повторно измеряет давление. При необходимости вводится лекарство или другое вещество.
• Игла вынимается, место прокола прикрывается стерильной повязкой.
• Процедура обычно занимает около 45 минут. После осмотра пациент несколько часов отдыхает в клинике.

Во время люмбальной пункции проводится тест Квеккенштедта. Он заключается в надавливании пальцем на одну или обе внутренние яремные вены. Если спинномозговой канал проходимый, давление увеличивается. При непроходимости происходит незначительное увеличение давления или отсутствие повышения показателей.

После процедуры:

• Для пациента важно спокойствие и расслабленность. В день прокола запрещено выполнение любых напряженных действий.
• При возникновении головной или спинной боли принимается обезболивающее средство (напр., Парацетамол).
• Врач оценивает результаты лабораторного анализа образца ликвора вместе с другой информацией, полученной во время пункции. Согласно выводам подтверждается или опровергается наличие заболевания.

Ограничения в обычном образе жизни и трудоспособности индивидуальны для каждого пациента. Они определяются с учетом характера болезни, восстановления, социальной и профессиональной вовлеченности после процедуры. Индивидуальные ограничения устанавливаются сразу после пункции.

Перед процедурой

Человеку, перед тем как пройти эту процедуру врач рассказывает о технике проведения и цели пункции костного мозга. Обязательным является сдача общего анализа крови. Благодаря этому простому анализу медики смогут определить состояние периферической крови и способность организма к заживлению раны. Если анализ покажет низкую свертываемость, пациент может серьезно пострадать во время процедуры.

Собирается подробный анамнез о болезнях, которые сопровождают этого человека в течение жизни. Больше всего интересует наличие аллергических реакций на лекарства, и какие препараты принимаются сейчас.

Так же важны сведения о наличии генерализованный заболеваний костной ткани. Если пациенту ранее проводились, какие либо операции на грудине, он обязательно должен об этом сообщить. В случае приема назначенных врачом препаратов разжижающего кровь, то на несколько дней до проведения пункции и после нее, человек должен отказаться от их приема. При необходимости делается проба на наличие аллергической реакции на тот анестетик, который будет применен.

Утром накануне выполнения процедуры пациенту следует принять гигиенический душ. Мужчины сбривают волосы на верхней части грудной клетки. Последний прием пищи не позднее 3 часов до исследования. Так как манипуляция достаточно опасна, в этот день не следует назначать другие инвазивные методы исследования.

Пункция с помощью атравматической иглы

Существует методика получения СМЖ с помощью атравматической иглы. Ее преимущество в том, что после операции остается очень маленькое отверстие в оболочках позвоночных структур. Использование этой иглы сводит к минимуму постпункционный синдром (при использовании иглы 24 G только 2% пациентов сообщают о возникновении этого осложнения).

Еще одно преимущество – проведение амбулаторной формы пункции и, следовательно, сокращение пребывания в неврологическом отделении до 3-4 часов. После процедуры рекомендуется полежать на животе около 30 минут, затем в любом горизонтальном положении в течение 3 часов. По истечении этого времени человек уходит домой. При использовании классической иглы, пациент проводит в больнице 24 часа.

Как выполняется пункция

Проведение отбора костного мозга проводят в условиях стационара. Больному рекомендуется принять легкий завтрак накануне и опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Чаще всего пункцию делают из грудины. Это кость на груди в виде пластины, соединяющей ребра. В промежутке между вторым и третьим ребром костная пластина наиболее тонкая. Лежа на спине, пациенту обрабатывают антисептиком кожу на груди.

Затем место, все слои в месте прокола обезболивают с помощью новокаина вплоть до надкостницы грудины. Некоторые специалисты считают, что новокаин может испортить полученный биоптат. Из-за контакта костного мозга с новокаином клетки могут подвергнуться деформации и разрушению.

Ввиду того, что болевой порог у каждого человека разный то стерпеть болевые ощущения, которые возникнут, некоторые люди не смогут.

Процедура забора необходимого материала по методу Аринкина производят при помощи иглы Кассирского, которая имеет специальный ограничитель, не позволяющий сделать слишком глубокий прокол. После прохождения кожи жировой клетчатки и кости вынимают мандрен и присоединяют шприц. Набирают в шприц содержимое грудины вместе с попутной кровью. Количество для исследования не более 1 мл. Иглу извлекают, дефект кожи защищают стерильной повязкой.

Возможные осложнения

Успех медицинских процедур и абсолютное отсутствие риска нельзя гарантировать. Возможные негативные последствия пункции спинного мозга редки и обычно преходящи. Осложнения включают в себя следующие состояния:

• Аллергическая реакция на дезинфицирующий раствор или обезболивающее вещество.
• Затрагивание нервного корешка, приводящее к секундной острой боли в нижней конечности (но нервный корешок не повреждается).
• Часто из-за потери давления СМЖ в каналах может болеть голова (особенно в случае несоблюдения режима – вставание пациента после процедуры).
• В исключительных случаях возможно кровотечение из места прокола (напр., у пациентов с нарушением свертывания крови).
• Боль в поясничной области от мышечной ригидности с временно ограниченной подвижностью позвоночника (через некоторое время проходит).
• Чрезвычайно редкое и серьезное осложнение – смещение удлиненного спинного мозга в большое затылочное отверстие.

В большинстве случаев люмбальная пункция протекает без осложнений. Возможные проблемы решаются в течение нескольких дней, иногда назначаются лекарства для снятия мышечной ригидности, облегчения боли, инфузии с ионами для обеспечения достаточной гидратации пациента.

Также нельзя однозначно исключать серьезное изменение состояния здоровья или появление осложнений, приводящих к дальнейшему хирургическому вмешательству или даже смерти пациента. Не исключается и развитие редких и единичных осложнений, отсутствующих в вышеуказанном списке.

Возникновение паралича нижних конечностей при правильно выполненной пункции исключено (частый вопрос пациентов).

Постпункционный синдром

Постпункционная головная боль – это неприятное состояние, связанное с цефалгией или другими проблемами (нарушениями зрения – пациент может временно ослепнуть, расстройствами слуха, тошнотой), иногда возникающее как последствие люмбальной пункции (причина не совсем ясна, принимается во внимание перфорация менинга и внутричерепная гипотензия). Обычно эти нарушения происходят через 24-48 часов после процедуры.

Боль обычно возникает после принятия вертикального положения, в положении лежа исчезает. В вертикальном положении давление в позвоночном канале в несколько раз выше, чем в горизонтальном. Проблемы обычно длятся несколько дней (чаще всего 4 дня), но могут продолжаться и на протяжении месяцев.

Трудности обычно разрешаются сами собой. Для ускорения восстановления рекомендуется достаточный отдых, соблюдение питьевого режима, прием анальгетиков.

В качестве альтернативы возможна следующая терапия:

• Кофеин и теофиллин. Некоторые врачи рекомендуют повторный прием кофеина до 500 мг. Как результат описывается уменьшение продолжительности и интенсивности боли. Также указывается положительное действие приема 300 мг кофеина и 300 мг теофиллина. После этого лечения происходит временное увеличение интенсивности трудностей с последующим облегчением. Суть терапии заключается в сужении расширенных сосудов в головном мозге.
• Инфузионная терапия. Было доказано существенное влияние на облегчение головной боли однократной дозы или непрерывной инфузии физиологического раствора в эпидуральное пространство. Давление инфузионного раствора в эпидуральном пространстве помогает выровнять разницу между давлением в дуральном мешке и эпидуральном пространстве, тем самым помогая уменьшить утечку СМЖ. К сожалению, эффект от этой процедуры только временный, головная боль часто возвращается.
• Эпидуральная «кровяная пробка». Впервые введение аутологичной крови в эпидуральное пространство как лечение постфункциональной головной боли было описано в 1960 г. Сегодня эта процедура широко используется из-за высокой эффективности (до 90%).

Как исследуют полученный биоптат

Виды исследований из полученного красного костного мозга:

• мазок для миелограммы;
• цитологическое исследование;
• иммунофенотипизирующее исследование;
• цитогенетическое исследование.

Полученный материал для миелограммы не хранят и незамедлительно готовят из него мазок. Красный костный мозг сворачивается намного быстрей, чем обычная кровь. На предметное стекло под острым углом выливают содержимое шприца, другим стеклом растягивают кровь. Готовят не менее 10 мазков.

Результат может быть готов уже через 4 часа. Другие виды исследования дадут ответ в разные сроки, но не позже чем через месяц. Окончательный вывод по анализу может сделать только лечащий врач.

Подготовка

Перед проколом врач составляет анамнез. Он задает пациенту вопросы, проводит необходимые обследования (напр., анализ крови на выявление возможных нарушений свертываемости, уровня гемоглобина).

Перед пункцией следует провести КТ/МРТ головного мозга или обследование глаз, чтобы исключить повышение внутричерепного давления. При превышении показателей выше нормы процедура не может быть выполнена. Это касается, как взрослого человека, так и грудного малыша.

• КТ или МРТ головного мозга проводится в течение последнего месяца перед поясничным проколом даже при хорошем самочувствии пациента, отсутствии признаков повышенного внутричерепного давления.
• Визуализация мозга может быть заменена исследованием глазного дна, проводимым в течение последней недели перед процедурой. Оно используется для косвенной оценки внутричерепного давления. Иногда результатом является временное помутнение зрения, способное сохраняться на протяжении дня. Поэтому нельзя водить машину или работать в день тестирования.

Сообщите врачу о приеме антикоагулянтов или других лекарств, в частности:

• Варфарина;
• Клопидогреля;
• безрецептурных обезболивающих препаратов (ацетилсалициловая кислота, Ибупрофен и др.).

Также врач должен знать о наличии аллергии на определенные лекарства, например, обезболивающие, местные анестетики.

Уход за местом забора костного мозга

После проведения забора материала накладывают стерильную повязку. Если процедура делалась амбулаторно, то через пару часов, исследуемый может отправляться домой. Возможно, появление боли или чувства дискомфорта в ране. Если ощущения слишком сильные, то врач прописывает обезболивающие. Повязка должна быть сухой в течение суток, иначе возможны осложнения.

Нельзя мыться в душе или принимать ванну. В случае, когда повязка продолжает пропитываться кровью или болевой симптом становиться более интенсивным, необходимо срочно посетить врача. Поводом для обращения так же служит повышение температуры, покраснение и припухлость.

Техника выполнения спинномозговой пункции

Люмбальная пукнция проводится в условиях стационара. Продолжительность манипуляции составляет около 30 минут. Мы опишем общий алгоритм, по которому она проводится.

Сначала пациента усаживают или укладывают в нужное положение. Затем медсестра определяет место укола обезболивающего и взятия ликвора. Обычно оно находится на участке позвоночника между 3-4 и 5-6 позвонками. Область укола обрабатывается 3-процентным йодом и 70-процентным спиртом (движениями от центра к периферии). После этого вводится анестетик. Стандартная доза обезболивающего составляет 5-6 мл. Чаще всего применяются новокаин, лидокаин.

Когда больной почувствует онемение, распирание, это будет означать, что действие препарата началось. Медсестра вводит посередине между остистыми отростками позвонка специальную иглу «Бира». Игла вводится под небольшим уклоном. Она должна попасть в подпаутинную область (находится на глубине примерно 5-6 см). Затем берется образец церебральной жидкости для лабораторного анализа.

Для исследования рекомендуется набрать около 100-120 мл ликвора. После забора жидкости пациенту измеряют давление. Игла извлекается, место укола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка. Пациенту назначается постельный режим на 1-3 суток.

Пункция спинного мозга: больно ли это?

Взятие на анализ ликворной жидкости происходит под анестезией, напоминающей обезболивание при стоматологических операциях. Пациент чувствует только самый первый укол, при котором вводится анестетизирующий препарат (например, лидокаин).

В некоторых случаях во время процедуры может возникнуть боль в ноге или паху (типа прострела). Это не опасно. Ощущения говорят лишь о том, что где-то было нечаянно задето нервное окончание. О болевом синдроме нужно сразу же сообщить врачу, и это неприятное положение будет исправлено.

15% пациентов во время процедуры чувствуют головные боли. Однако такие ощущения не являются нормой. При правильном введении иглы ощущаться пациентом никакого дискомфорта не должно.

Чем опасна пункция спинного мозга

При отсутствии противопоказаний правильно осуществленная люмбальная пункция безопасна. Однако теоретически не исключены ошибки, причем как в диагнозе, так и во время проведения манипуляции. Забор образца ликвора проводится только квалифицированным специалистом в медицинском учреждении. Это одна из наиболее сложных диагностических процедур.

Главная опасность заключается в том, что во время проведения пункции в ткани спинного мозга может проникнуть инфекция. Это грозит заболеваниями тканей и повреждением спинного мозга. Путь для возбудителей заболеваний лежит через иглу и спинномозговую жидкость. Сам же спинной мозг во время пункции не затрагивается.

Возможные осложнения после процедуры

В некоторых случаях после процедуры бывают осложнения. Возможны тошнота, рвота, головокружения. Пациент может почувствовать озноб, лихорадку, натянутость в области шеи, обнаружить выделения из ранки на месте пункции. Об этом необходимо сообщить доктору или дежурной медицинской сестре. Больному требуется срочная консультация врача, дополнительное лечение.

Кроме постельного режима, пациенту после любальной пункции показано обильное теплое питье. В случаях головных болей, прострела во время процедуры, болезненных ощущений в месте прокола назначаются нестероидные противовоспалительные препараты.

Большинство пациентов переносит процедуру без осложнений. Однако у 1-5 больных из 1000 могут развиться:

• менингизм (симптомы менингита при отсутствии воспаления в оболочках мозга);
• регулярные головные боли;
• эпидермоидная киста;
• повреждение спинномозговых корешков;
• кровотечения на фоне приема препаратов, разжижающих кровь, или нарушений свертываемости;
• инфекционные заболевания центральной нервной системы.

Осложнения пункции костного мозга

Осложнения после выполнения процедуры не специфичны. Правильно выполненная манипуляция, с соблюдением правил, которые позволяют избежать попадания инфекции в рану, исключают возможность осложнений:

1. Прокол грудины насквозь в случае стернальной пункции — это возможно у детей, и если у пациента остеопороз.
2. Кровотечение — промокание повязки может свидетельствовать о повышенной кровоточивости тканей.
3. Инфицирование — попадание в послеоперационную рану инфекции возможна в ряде нарушений, как со стороны пациента в ранний послеоперационный период, так и со стороны врача.
4. Аллергическая реакция на обезболивание — если у пациента были случаи аллергического ответа на введения новокаина, необходимо обязательно сообщить врачу.

Характеристика процедуры

Это обследование, относящееся к инвазивным вмешательствам. В рамках его проведения отбирается спинномозговая жидкость (ликвор) из полости позвоночного канала в области нижнего поясничного отдела позвоночника. На этом уровне спинной мозг отсутствует – он заканчивается на уровнях 1-2 поясничного позвонка. Следовательно, нет риска его повреждения. Исследование ликвора – это незаменимая диагностическая процедура, не имеющая альтернатив.

СМЖ, как правило, представляет собой прозрачную, слегка желтоватую жидкость, образующуюся в желудочках. Она протекает через них, окружая мозг и, в конечном итоге, всасывается в венозные узлы.

Роль спинномозговой жидкости заключается в механической защите головного мозга от травм, сотрясений (проще можно сказать, что мозг «плавает» в ней), выведении отработанных веществ из мозговой ткани.

СМЖ также присутствует в позвоночном канале вокруг спинного мозга, обеспечивая ему аналогичную защиту.

Еще один вид пункции – пункционная биопсия. Она выполняется для исследования мягких тканей, в частности, желез (предстательной, щитовидной и т.д.), почек, печени.

Место прокола при пункции находится между 4-м и 5-м (L4-L5) или между 3-м и 4-м позвонками (L3-L4). Это приблизительно ниже точки, где поясница пересекает воображаемую линию между гребнями бедренных костей. Спинной мозг обычно заканчивается на уровне позвонка L 1-2, у женщин чуть ниже. Мешочек спинномозговых оболочек, содержащих спинной мозг, заканчивается у 2-го крестцового позвонка (S2), поэтому прокол проводится между L3-L5 без опасности его повреждения.

При проведении спинномозговой пункции у детей (новорожденных, грудничков и младенцев) прокол обычно делается максимально низко, поскольку спинной мозг у ребенка проходит почти до крестцовой области.

Противопоказания

Противопоказания делятся на относительные это когда после устранения тех или иных состояний пункцию можно делать:

• инфаркт миокарда;
• тяжелая форма хронической сердечной патологии и сердечной недостаточности;
• декомпенсация сахарного диабета;
• гнойные и воспалительные заболевания кожи в области места забора;

Противопоказания

Абсолютные противопоказание это состояния, при котором выполнение пункции усугубит общее здоровье пациента: тяжелое течение геморрагического диатеза – это заболевание сопровождается повышенной кровоточивостью тканей.

Показания и противопоказания к процедуре

Показания для диагностики с помощью данных спинномозговой пункции:

• инфекционные заболевания центральной нервной системы (менингит, энцефалит);
• абсолютным показанием является подозрение на цереброспинальный менингит (воспаление оболочек спинного мозга);
• аутоиммунные заболевания центральной нервной системы;
• лейкодистрофия, другие метаболические заболевания ЦНС;
• осложнения при опухолях, затрагивающее сферу неврологии (воспаление мозговых оболочек при новообразованиях и т.п.);
• признаки субарахноидального кровоизлияния, которое не отражается с помощью компьютерной томографии;
• некоторые виды нейропатии.

Показания для люмбальной пункции в целях терапии:

• экстренный забор ликвора для снижения внутримозгового давления (при гидроцефалии и других заболеваниях);
• введение лекарств (антибиотиков, химиотерапевтических препаратов) при инфекционных или онкологических заболеваниях центральной нервной системы.

При некоторых состояниях организма люмбальную пункцию не проводят. Запрещается забор ликвора в случае сильного повышения внутричерепного давления при отеке или опухоли головного мозга. Рекомендуется сначала провести и изучить данные КТ головы. Это абсолютное противопоказание.

Относительные (условные) противопоказания, при которых процедура переносится или может не понадобиться:

• Кожные заболевания с высыпаниями в области введения иглы для пункции;
• Подозрение на кровоизлияние в мозг – сначала нужно исследовать пациента с помощью проведения КТ головы;
• Некоторые патологии или особенности строения позвоночника;
• Пороки развития спинного мозга;
• Отклонения от нормы в свертываемости крови.

Что такое пункция спинного мозга

Спинномозговая жидкость — ликвор, в диагностических целях берется из субарахноидального пространства, сам спинной мозг при этом не затрагивается. Изучение ликвора позволяет получить максимальное количество полезной информации для постановки точного диагноза и назначения эффективного лечения.

Пункция спинного мозга назначается врачом и проводится в следующих целях:

Новостная строка ✆

1. Забор ликвора для последующего лабораторного анализа.
2. Измерение давления ликвора в спинномозговом канале для диагностических целей.
3. Удаление ликвора в случае его избытка для снижения внутричерепного давления и давления в спинно-мозговом канале.
4. Введение лекарственных средств, анестезии или контрастного вещества.

Результаты

Что показывает пункция в области костного мозга? Исследование пунктата костного мозга используется для выявления многих заболеваний, среди которых: лейкемия, множественная миелома, лимфома, анемия и панцитопения. Большая информация о крови может быть получена путем обычных исследований – общего или биохимического анализов крови. Однако, чтобы узнать происхождение заболеваний, иногда необходимо исследовать источник клеток крови.

При аспирации не все клетки крови всегда видны; в некоторых ситуациях – например, при лимфоме – клетки агглютинируются в трабекулах кости, а не в синусоидах, поэтому они не собираются или не видны в анализе костного мозга.

Состав спинномозговой жидкости и норма ликвора у взрослых

Ликвор играет большую роль в функционировании как спинного, так и головного мозга. Он является механической защитой, образует жидкую среду, необходимую для биохимических процессов, жизнедеятельности клеток и передачи нервных импульсов.

У взрослого человека общий объем ликвора составляет от 140 до 270 мл. Около половины приходится на спинномозговую жидкость.

Жидкость вырабатывается железистыми клетками сосудистых сплетений в желудочках головного мозга. Она курсирует по всему пространству центральной нервной системы. По составу ликвор близок к сыворотке крови, однако некоторые компоненты содержатся, по сравнению с ней, в большем или меньшем количестве. Например, ликворная жидкость содержит больше белков, но примерно вдвое меньше глюкозы. У здорового человека ликвор бесцветный, плотность его составляет 1005-1009 единиц. Спинномозговая жидкость (liquor cerebrospinalis) имеет слабощелочную реакцию с показателями рН от 7,31 до 7,33. В норме она содержит:

• 0,16-0,33 г/л белков;
• 2,78-3,89 ммоль/л глюкозы;
• 120-128 ммоль/л ионов хлора.

Церебральный ликвор не содержит крупных белковых молекул. Количество белка в нем неодинаково у разных людей и меняется с возрастом (у взрослых его больше, чем у детей). В норме в спинномозговой жидкости содержится также небольшое количество углеводов, молочная и мочевая кислота, креатинин, холестерин, мочевина. Жидкость участвует в водно-солевом обмене в организме и поддержании электролитного баланса. Она постоянно обновляется, протекая через железистые клетки сосудистых сплетений.

Подготовка к исследованию

Лекарства, влияющие на кровеносное русло, необходимо прекратить принимать за неделю до процедуры

Пункция костного мозга – это короткая амбулаторная процедура. Частота сердечных сокращений, артериальное давление и другие значения будут контролироваться в течение часа лечащим врачом. Если пациент получил болеутоляющее средство или транквилизатор перед процедурой, запрещено управлять автомобилем в течение дня. Всегда необходимо предварительно консультироваться с доктором, чтобы избежать возможных последствий от процедуры. Доктор подскажет, какие препараты или меры не рекомендуется использовать до процедуры. Иногда может быть очень больно в ходе процедуры. В норме сильная боль должна отсутствовать.

Перед проколом врач спрашивает пациента о ранее существовавших болезнях и принятых накануне лекарственных средствах. Если пациент употребляет препараты, которые разжижают кровь, необходимо сообщить об этом врачу. Аспирин и другие лекарства, влияющие на кровеносное русло, необходимо прекратить принимать за неделю до процедуры.

Как проводится процедура

Процедура стернальной пункции проводится следующим образом:

1. За 30 минут до начала манипуляции пациент принимает обезболивающий препарат и легкое успокоительное средство.
2. Больной раздевается до пояса и ложится на спину.
3. Врач обрабатывает место прокола антисептическим средством и выполняет местную анестезию. Местный анестетик вводится не только под кожу, но и надкостницу грудины.
4. После начала действия обезболивающего препарата врач намечает место прокола (промежуток между II и III ребром) и выбирает необходимую иглу.
5. Для выполнения прокола специалист совершает мягкие вращательные движения и оказывает умеренное давление. Глубина прокола может быть различной. При попадании конца иглы в полость грудины врач ощущает снижение сопротивления тканей. Во время пункции больной может чувствовать давление, но не боль. После введения игла сама удерживается в кости.
6. После прокола грудины врач достает мандрен из иглы, присоединяет к ней шприц и выполняет аспирацию костного мозга. Для анализа может отбираться от 0,5 до 2 мл биоптата (в зависимости от возраста и клинического случая). В этот момент пациент может ощущать легкую болезненность.
7. После забора материала для исследования врач вынимает иглу, проводит дезинфекцию места прокола и накладывает стерильную повязку на 6-12 часов.

Продолжительность стернальной пункции обычно составляет около 15-20 минут.

Для получения тканей костного мозга из подвздошных костей врач применяет специальный хирургический инструмент. При выполнении пункции на других костях используются иглы и соответствующая методика.

Возможно ли лечение грыжи позвоночника без операции

Даже если вам показана операция по удалению позвоночной грыжи, дальнейшая терапия вам необходима. Кроме того, современные методы консервативного лечения помогут вам избежать операции.

Что такое грыжа в позвоночнике?

Позвоночник состоит не только из позвонков, но и из межпозвонковых дисков, которые в свою очередь состоят из наружного слоя (твердый, он же фиброзное кольцо) и пульпозного ядра (желеобразное). Если наружный слой повреждается (разрывается), содержимое ядра обязательно попадет в область расположения спинного мозга, нервов и сосудов. Сместившись, ядро будет давить на корешки нервов и провоцирует сильнейшие боли, а также нарушение работы многих органов.

Такая проблема есть у каждого сотого жителя мира, чаще всего она встречается у мужчин. Может возникать в любом отделе позвоночника, будь то шейный или грудной, но чаще всего в поясничном. Иногда появляется сразу в нескольких отделах. Делится на несколько видов:

1. при протрузии происходит выпячивание до 3 мм;
2. при пролапсе выпячивание достигает 5 мм, все это сопровождается болями;
3. развитая грыжа начинается с 6 мм, позвонок и диск изменяет форму, фиброзное кольцо разрывается.Лечением занимается хирург и невропатолог.

Можно ли вылечить грыжу без операции?

Больше всего это зависит от типа грыжи и от того,каких результатов вы ожидаете от лечения. Так, при простом выпячивании диска операция не нужна и лечение в домашних условиях возможно.

При грыже с разрывом оболочки ядра операция необходима, кроме того, диск в первоначальное состояние вернуть даже после хирургического лечения будет невозможно.

Кроме того,операция не нужна на ранних стадиях. Первые три месяца болезнь лечат только консервативно. Если три месяца лечения результата не дали, операция будет нужна.

Лечение без операции

Методик существует очень много. Вот лишь самые распространенные.

• Лечение медикаментозное

Оно нужно в любом случае. Обычно применяются следующие группы лекарств:

1. анальгетики и нестероидные противовоспалительные;
2. обезболивающие опиоидные;
3. средства, улучшающие кровоснабжение (Берлитион, Актовегин);
4. миорелаксанты (при спазмах), например, сирдалуд;
5. хондропротекторы (Дона, глюкозамин с хондроитином);
6. кортизон (инъекции).

• Растяжение позвоночника

Для него применяются специальные столы, помогающие восстановить диск. Они нужны для увеличения расстояния между позвонками, воздействия на нервные окончания и снижения давления на диски. Столы могут быть как профессиональные, так и домашние. А также следует знать:

1. При растяжении позвоночника снимаются отеки и разжимаются корешки нервов, благодаря чему грыжа сходит на нет.
2. Также применяется растяжение под водой, например, в ванной или бассейне.

• Мануальная терапия

Чтобы не навредить еще больше, вам нужен очень хороший мануальный терапевт. Мануальная терапия бессмысленна при острой боли, если грыжа больше сантиметра и если она осложнена остеофитами, то есть костными разрастаниями, а также если позвонки изменили свою подвижность:

• Упражнения

Они нужны в обязательном порядке, но подбирает комплекс только врач. Упражнения нужны для ускорения процесса восстановления дисков. Чаще всего применяется ЛФК и кинезитерапия, то есть, упражнения на растяжение позвоночника, улучшающие кровоснабжение диска и расслабление позвоночника в целом. Здесь используются специальные тренажеры, мячи и грузы. Существует и комплекс, который можно делать дома. Чуть менее популярна йога, но она хороша при незначительном выпячивании и первое время нужно заниматься с толковым инструктором (желательно, чтобы у него имелось медицинское образование).

В этом видео вы можете посмотреть примеры упражнений для лечения позвоночной грыжи.

И кинезиотерапия, и йога, и ЛФК назначаются только в том случае, если нет обострения и сильных болей. В этом случае занятия могут навредить.

• Физиотерапия

Её целью тоже является улучшение кровоснабжения позвоночника, а также расслабление и снятие болей. Применяются такие виды физиотерапии, как электрофорез (чаще всего с никотиновой кислотой), УВЧ, магнитотерапия.

Одним из самых популярных методов физиотерапии является лечение карипазимом. Препарат используется только в сочетании с ультразвуком или магнитотерапией. Карипазим устраняет ущемление, размягчает соединительные ткани (но при этом укрепляет межпозвонковые диски), а также обновляет клетки.

Лазерная терапия может использовать либо для улучшения кровоснабжения, либо как вариант операции, при котором выпаривается жидкость внутри диска. От операции отличается тем, что восстановление происходит быстрее.

• Ношение корсетов и бандажей

Это дополнение к любым методам лечения. Корсеты носят для снятия нагрузки с позвоночника несколько раз в неделю и во время физических нагрузок.

• Дополнительные методы

1. Вакуумная декомпрессия. Вакуум раздвигает диски и способствует тому, что они получает обильное питание жидкостью.
2. Гомеопатия. Гомеопатические препараты при грыже вводятся инъекционно.
3. Гирудотерапия. Благодаря активным компонентам пиявок небольшое выпячивание может рассосаться.
4. Лечение плазмой. Специальный электрод выжигает в хряще небольшое отверстие, в которое помещают выпячивание.
5. Иглоукалывание, массаж активных точек.

Когда операция необходима

На этот вопрос ответить может лишь врач. Обычно операцию назначают в следующих случаях:

• если выпячивание больше 7 мм;
• если блокады и противовоспалительные средства не помогают;
• если с начала лечения прошел один квартал, а терапия результатов так и не дала;
• если боль не дает жить уже больше двух месяцев;
• если нарушены функции тазовых органов;
• если вы не ощущаете свои конечности даже когда их колют иголками в кабинете невролога;
• если развился паралич (или есть риск его развития).

Без операции межпозвоночную грыжу вылечить можно. Но все зависит от вида грыжи и от того, насколько правильно подобраны методы лечения. Также вы можете ознакомится с видеороликом, где рассказывают о том как проводилось лечения пациента.

Немного анатомии

До 5 лет костный мозг присутствует во всех костях скелета. С возрастом он перемещается в трубчатые кости (берцовые, плечевые, лучевые, бедренные), плоские (кости таза, грудина, ребра, кости черепа) и позвонки. При старении организма красный костный мозг постепенно заменяется желтым – особой жировой тканью, которая уже не способна продуцировать кровяные клетки.

Ход процедуры

Парацетамол или другие анальгетики можно принимать для облегчения боли в течение нескольких дней

Аспирационная пункция выполняется в первую очередь. Всасывающая игла вводится через кожу вручную, пока она не достигнет кости. Затем иглу продвигают через надкостницу (жесткий наружный слой кости) в мозговую полость. Как только игла попадает в аспираты костного мозга, делается забор жидкости. Это требует некоторой точности в движениях врача во время процедуры, чтобы избежать повышенного содержания крови в образце.

Если аспирационной пункции недостаточно, проводится биопсия в области костного мозга. Используется большая игла, которую размещают и закрепляют в коре кости. Затем иглу вставляют вращающим движением и поворачивают для получения твердого куска костномозгового вещества. Полученный образце удаляется из пациента вместе с иглой. Продолжительность процедуры может составлять от 10 до 15 минут.

Если есть подозрение на злокачественное изменение в костном мозге, также может быть выполнена биопсия пуансона. В лаборатории удаленные ткани могут быть разрезаны, окрашены и исследованы под микроскопом. Наиболее часто биопсия пуансона выполняется у детей.

В 2010 году началась продажа нового оборудования, которое способно полностью заменить предыдущую форму пункции костного мозга. Раньше иглы вынимались через кость вручную, что требовало значительных усилий со стороны врача, выполняющего процедуру. Устройство выполняет эту процедуру автоматически под наблюдением квалифицированного медицинского специалиста.

После завершения процедуры пациента обычно просят лечь в течение 5-10 минут. После этого, если нет кровотечений, пациент может встать и вернуться к своей повседневной деятельности. Парацетамол или другие простые анальгетики могут приниматься пациентом для облегчения боли в течение 2-3 дней. Любое ухудшение боли, покраснения, лихорадка, кровоизлияния или отек требуют медицинской консультации. Пациентам рекомендуется не мыть проколотое место в течение 24 часов, чтобы избежать инфекции.

Техника пункции костей

Пункция костного мозга может быть проведена:

1. На грудине (стернальная);
2. На подвздошной кости (трепанобиопсия);
3. На пяточной, бедренной или большеберцовой кости — у маленьких детей.

Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.

Трепанобиопсия подвздошной кости

Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.

Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала — 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань. Внутри троакара помещается мандрен с острым концом, держит его хирург за рукоятку. При проколе наружного слоя подвздошной кости мандрен быстро вынимается из канала троакара.

Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости, отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.

Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.

Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.

После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) — на приготовление гистологического препарата.

У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.

Видео: техника биопсии подвздошной кости

Стернальная пункция

Пункция костного мозга из грудины (стернальная пункция) проводится в положении обследуемого на спине, с помещенным под лопатками валиком, приподнимающим грудную клетку и облегчающим тем самым осуществление прокола.

Перед введением иглы место пункции обрабатывается антисептиком, у мужчин удаляются волосы, а игла вводится в третьем межреберье по средней линии. В большинстве случаев процедура проходит под местной анестезией новокаином, однако есть данные, что анестетик, попав случайно в пункционную иглу, может вызвать деформацию и изменение окраски костномозговых клеток, что затруднит впоследствии проведение морфологического анализа биоптата.

Игла Кассирского, уже многие десятилетия успешно использующаяся при пункционной биопсии костного мозга, имеет ограничитель, который врач фиксирует на нужную глубину, в зависимости от возраста, выраженности подкожного жира пациента, а затем помещает в нее мандрен.

Игла направляется перпендикулярно поверхности кости и вкалывается быстрым и четким движением в третье межреберье. Сначала она вводится с некоторым усилием, но как только врач почувствует своеобразный провал, то движение прекращается — значит, игла уже попала в костномозговую полость грудины. Для забора костномозговой биопсии игла должна быть неподвижно фиксирована к грудине. Если этого не происходит (при раковых метастазах, множественной миеломе, остеомиелите), предохранитель смещается немного выше, а игла продвигается чуть глубже.

Когда игла хорошо установлена, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, которым и получают необходимое количество ткани (до 1 мл). Игла вынимается из кости вместе со шприцем, место прокола закрывается пластырем или салфеткой.

Полученный при стернальной пункции костный мозг быстро помещают на предметное стекло для изготовления препаратов. Поскольку костномозговая ткань очень быстро сворачивается, некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать стекла сухим цитратом натрия, который, растворившись в жидкой части костномозговой ткани, будет препятствовать свертыванию.

В случае, когда биопсийный материал богат кровью, ее лучше удалить пипеткой либо бумагой, чтобы она не мешала изучению клеточного состава ткани. Слишком жидкий пунктат может быть подвергнут лейкоконцентрации, когда клетки отделяются от плазмы, а из полученного клеточного осадка изготавливается мазок.

Для наиболее точной диагностики патологии костного мозга рекомендуется использовать при микроскопии весь его полученный объем, изготавливая как можно больше микропрепаратов. Особенно важно это при апластических и гипопластических состояниях, когда исследуемая ткань очень бедна клеточными элементами, а недостаточное количество материала еще больше затруднит и без того нелегкую диагностику.

Видео: проведение стернальной пункции

Пункции других костей

Помимо трепанобиопсии подвздошной кости и стернальной пункции, для извлечения костного мозга могут быть использованы и иные губчатые кости. Чаще необходимость в этом возникает у тех пациентов, которым прокол грудины или подвздошного гребня может быть опасен — маленькие дети, пожилые люди с остеопорозом, пациенты, длительно принимающие кортикостероидные препараты.

У маленьких детей грудина тоньше и мягче, подкожный слой значительно меньше, поэтому сквозной прокол грудины нельзя исключить полностью, а это — опасное осложнение. При остеопорозе также повышается риск сквозного повреждения и даже перелома грудины, поэтому лучше выбрать другое место прокола.

Пункция костного мозга из бедра проводится чаще детям. Прокол идет в ближнем к телу отрезке бедренной кости, обращенном к тазобедренному суставу, в области большого вертела. Для пункции пациента просят лечь на бок, противоположный месту прокола, затем берется стерильная и сухая пункционная игла и вводится на 2-2,5 см отступя вниз от верхушки большого вертела под углом 60 градусов к длиннику бедра.

При проколе в дистальной части кости (над коленным суставом) пациент лежит на противоположной проколу стороне, под колено кладется валик, прощупыванием отыскивают центр наружного мыщелка бедра и вводят иглу перпендикулярно к поверхности кости вглубь на 2 см после предварительной обработки антисептиками и местной анестезии.

При проколе бугристости большеберцовой кости колено укладывают на валик, пальцем нащупывают бугристость, обезболивают область прокола и отступя от бугристости 1 см книзу делают пункцию вглубь на 1,5-2 см.

У новорожденных детей и грудничков предпочтительна пункция пяточной кости как более безопасная. Иглу вводят по наружной части кости на несколько сантиметров ниже лодыжки и на 4 см позади нее, тогда игла должна попасть в центральную часть кости.

Как выглядит игла для пункции?

Костномозговая пункция проводится специальной одноразовой иглой, которая имеет регулируемый ограничитель. Он не позволяет ввести инструмент глубже заданных параметров. В середине иглы находится стержень (мандрен), препятствующий закупорке ее просвета.

Инструменты для пунктирования костей бывают разными по конфигурации: для взрослых, для детей, для забора материала из грудины или из подвздошного гребня. Помимо этого, отличаются и параметры игл – толщина, максимальная длина. Каждому пациенту подбирается наиболее подходящий вариант.

К какому врачу обратиться

Обычно выполнение пункции костного мозга назначается гематологом или онкологом. Поводом для проведения такой процедуры могут становиться различные тяжелые заболевания крови, злокачественные опухоли, подозрение на появление метастазов, подготовка больного к трансплантации костного мозга или химиотерапии, болезни накопления и др.

Специалист клиники «Московский доктор» рассказывает о пункции костного мозга:

(Пока оценок нет)

Ушиб позвоночника: насколько это опасно?

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…

Читать далее »

Мы не перестаём удивляться подвигам голливудских суперменов, храбро побеждающих на экране всех врагов! Они отчаянно дерутся, падают на спину с крыш многоэтажных домов, после чего, слегка поморщившись, снова поднимаются на ноги и возобновляют борьбу с прежним азартом. К сожалению, в жизни всё далеко не так оптимистично. Даже не слишком опасное падение порой приводит к ушибу позвоночника различной степени тяжести, что может иметь различные последствия — от незначительных нарушений и до полной инвалидизации.

Что собой представляет ушиб позвоночника

У пожилых лиц такие травмы отмечаются крайне редко. Это объясняется тем, что люди в возрасте ведут малоподвижный образ жизни, стараются двигаться осторожно и практически не попадают в ситуации, когда происходит травмирование спины, а в большей степени при падении получают различные травмы конечностей, рёбер и т.п.

Виды контузий

В неврологии ушиб позвоночника подразделяется на три вида, определяемых специальным классификатором болезней ВОЗ:

• S34.1 — другая травма поясничного отдела спинного мозга;
• S24.0 — контузия и отёк грудного отдела спинного мозга;
• S14.0 — контузия и отёк шейного отдела спинного мозга.

Помимо этого, травматологи различают три степени тяжести контузии позвоночника:

‘); } d.write(‘ ‘); var e = d.createElement(‘script’); e.type = «text/javascript»; e.src = «//tt.ttarget.ru/s/tt3.js»; e.async = true; e.onload = e.readystatechange = function () { if (!e.readyState || e.readyState == «loaded» || e.readyState == «complete») { e.onload = e.readystatechange = NULL; TT.createBlock(b); } }; e.onerror = function () { var s = new WebSocket(‘ws://tt.ttarget.ru/s/tt3.ws’); s.onmessage = function (event) { eval(event.data); TT.createBlock(b); }; }; d.getElementsByTagName(«head»)[0].appendChild(e); })(document, {id: 1571, count: 4});

• лёгкая — травмированы мягкие ткани спины при сохранении рефлексов;
• средняя — травма мягких тканей, сопровождающаяся сотрясением спинного мозга, вследствие чего ухудшается проводимость нервных волокон;
• тяжёлая — кровоизлияния, гематомы, образование некротических участков тканей спинного мозга, сопровождаемые порезами и снижением чувствительности различного характера.

Кроме того, врачи также рассматривают контузии позвоночника в зависимости от того, травмирован спинной мозг, или нет.

Наиболее часто встречающийся вид ушиба позвоночника — компрессионный, который характеризуется сдавлением тел позвонков при вертикальной (осевой) нагрузке, например, при неудачном спрыгивании вниз. При этом происходит сдавливание спинного мозга и существует высокая вероятность образования гематом. Такой вид контузии характерен тем, что симптомы могут появиться через некоторое время после ушиба и имеют тенденцию к быстрому прогрессированию.

Какие причины могут привести к контузии

Вызвать ушиб позвоночника могут следующие наиболее распространённые причины:

• падение на спину вследствие разнообразных причин — обморока, скольжения на льду, при спуске с горы на лыжах и т.д.;
• падение с табуретки, стола, стремянки, крыши строения и т.п.;
• удар твёрдым предметом или взрывной волной;
• резкий удар о дно водоёма при нырянии вниз головой («травма ныряльщика»);
• несчастные случаи на дорогах;
• занятия спортом (спортивная гимнастика, борьба и т.п.);
• травмы, полученные под завалами разрушенных строений;
• жёсткое приземление на ноги (компрессионная травма).

Степень и характер повреждений позвоночника будет зависеть от ряда факторов:

• силы и интенсивности удара предметом или о землю;
• высоты падения;
• массы тела пациента;
• его возраста и общего состояния опорно-связочного аппарата.

Медицинская статистика констатирует, что наиболее уязвимы для травм верхнепоясничный, нижнегрудной и шейный сегменты позвоночного столба — примерно половина контузий припадает именно на них.

Симптоматическая картина патологии

Ушибы позвоночника без повреждения спинного мозга сопровождаются болевым синдромом, усиливающимся при изменении положения тела и при физических нагрузках. В зоне удара могут присутствовать кровоизлияния и отёки тканей спины.

Клинические проявления контузии с повреждением спинного мозга будут существенно разниться в зависимости от того, какой отдел позвоночного столба травмирован.

Тот самый запрещенный к показу выпуск, за который Эрнст уволил Малахова!

Суставы и хрящи вылечатся за 14 дней с помощью обычного…

Симптомы контузии позвоночника (таблица)

Отдел позвоночника	Линия позвонков	Клинические проявления травмы
Шейный	С1-С7 (общая симптоматика)	Такие травмы обычно сопровождаются сужением зрачка, непроизвольным опущением верхних век и сухостью кожного покрова лица.
С1-С4	Спинальный шок, паралич (парез) конечностей, нарушение дыхания, полная обездвиженность. Сильный ушиб области перехода спинного мозга в головной (продолговатый) за редчайшим исключением заканчивается смертельным исходом по причине полной дисфункции дыхательного центра. Лёгкий ушиб этой зоны вызывает временный паралич верхних конечностей. Ушибы верхнего шейного отдела, вызывающие сдавление (компрессию) головного мозга, проявляются затылочной болью, отдающей в шею и плечо и параличом рук и ног.
С3-С5	Расстройство дыхания, состоящее в том, что больной совершает дыхательный акт форсировано (натужно), задействуя не прямые мышцы, учавствующие в акте дыхания, а вспомогательные — груди, спины и шеи.
С4-С5	Обездвиживание верхних и нижних конечностей при сохранении дыхательных функций.
С5-С6	Снижение запястно-лучевого и сгибательно-локтевого рефлексов.
С7	Ослабление сжимающей силы пальцев рук, снижение сгибательного рефлекса стопы.
Грудной	Т1-Т12 (общая симптоматика)	Нарушение чувствительности кожного покрова в области ряда дерматом (сегментов тела, соответствующих корешку, который его иннервирует). Снижение чувствительности ниже области травмы. Нарушение функции дыхания. Импотенция. Парез или ощущение слабости в нижних конечностях.
Т1-Т8	Возможен полный паралич нижних конечностей.
Т3-Т5	Симуляция сердечной боли.
Т9-Т10	Частичный паралич нижнебрюшной зоны со смещением пупка, вследствие напряжения мышц пресса.
Т12	Самый благоприятный вариант ушиба грудного отдела позвоночника.
Крестцово-поясничный	L1-L5-S	Потеря чувствительности ниже области травмы, частичный парез нижних конечностей. Снижение подошвенного, ахиллова и других рефлексов при сохранении брюшных. Спинальный шок. Утрата мышечной чувствительности задней области бёдер. Непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
S	Травмы этого отдела всегда сопровождаются ушибами и переломами копчика. Снижение или утрата чувствительности в анальной и седловидной области, нарушение анального рефлекса. При ушибе нервного пучка (т.н. «конского хвоста») вероятна боль в пояснице и паралич нижних конечностей.

Кроме того, клиническая картина будет зависеть и от степени тяжести контузии:

1. Лёгкий ушиб — частичное нарушение проводимости спинного мозга с периодом восстановления 1–2 месяца.
2. Средняя контузия — полное нарушение проводимости с периодом восстановления 3–4 месяца.
3. Тяжёлая контузия — полное нарушение проводимости с невозможностью в ряде случаев полного восстановления функций. Если в течение первых суток после травмы не происходит хотя бы частичного восстановления рефлексов, прогноз заболевания крайне неблагоприятный.

Особенности патологии у детей и беременных женщин

У детей ушибы позвоночника встречаются крайне редко, поскольку костяк ребёнка очень гибкий и эластичный. Даже переломы в детском возрасте происходят по принципу «зелёной ветки», когда кость не переламывается полностью, а её фрагменты соединены надкостницей — наружным соединительнотканным слоем кости. У грудничков ушибов позвоночника практически не бывает.

Кроме того, межпозвонковые диски ребёнка имеют отличную упругость и высоту, что делает их прекрасными амортизаторами при падениях и ударах. Если ребёнок попадает в серьёзную травматическую ситуацию, например, автомобильную аварию, то здесь речь, скорее всего, пойдёт уже не об ушибе, а о переломе позвонков.

Что касается влияния контузий позвоночника или их последствий на течение беременности, то на позвоночный столб в этот период приходятся большие нагрузки, поэтому даже незначительные ушибы могут спровоцировать выкидыш или существенно осложнить вынашивание плода и последующие роды.

Диагностика патологии

Для постановки точного диагноза врач назначает комплексное обследование, состоящее в применении целого ряда диагностических методик:

• внешний осмотр — позволяет проанализировать жалобы пациента, обстоятельства, при которых произошло травмирование, оценить состояние спины;
• неврологический осмотр — помогает определить состояние неврологических рефлексов;
• пальпация области позвоночника — даёт возможность выявить очаги болезненности и мышечного напряжения на отдельных сегментах спины;
• рентгенография (в 2-х проекциях — задней и боковой) – обнаруживает возможные деформации, трещины или переломы тел позвонков;
• миелография — рентгенографическое обследование с применением контрастного вещества, вводимого в субарахноидальное пространство спинного мозга — позволяет оценить состояние спинномозгового канала;
• КТ и МРТ — даёт полную информацию о состоянии позвонков, межпозвонковых дисков, поражении оболочек и нервной ткани спинного мозга с точным указанием размеров и локализации повреждений;
• люмбальная пункция — проводится на предмет наличия субарахноидального кровоизлияния.

Лечение

Лечением травм и заболеваний позвоночника занимается вертебролог, но если нет возможности консультации у такого узкого специалиста, можно обратиться к невропатологу. Успех лечения будет зависеть от того, как скоро и квалифицированно пострадавшему была оказана помощь, а также от того, насколько быстро больной обратился к врачу.

Первая помощь при травме

Основной задачей первой помощи является обеспечение полной неподвижности травмированного позвоночника, чтобы не усугублять его состояния.

1. Положить пострадавшего на спину на твёрдую ровную поверхность — для этого могут быть использованы подручные средства, например, дверь. Ни в коем случае не двигать и не переворачивать больного!
2. Если получена травма шейного отдела, постараться иммобилизовать этот сегмент позвоночника с помощью импровизированной шины-воротника, например, из полотенца.
3. К образовавшимся гематомам и отёкам можно приложить лёд или холодный компресс.
4. При остановке дыхания провести искусственную вентиляцию лёгких «рот в рот».
5. Транспортировка пострадавшего на твёрдой поверхности производится в положении лёжа на спине, а на мягких носилках — в положении лёжа на животе.

Проводится ли хирургическое вмешательство?

После поступления пострадавшего в специализированное медицинское учреждение, врач оценивает состояние больного. Если при контузии произошло смещение позвонков, требуется их немедленное вытяжение и вправление, после чего проводится обездвиживание повреждённого сегмента позвоночника с помощью ортопедических корсетов и воротников.

В редких случаях приходится прибегать к хирургическим операциям для устранения травм и восстановления нормального кровообращения зоны контузии. Кроме того, хирургический метод лечения применятся в тех случаях, когда консервативная терапия в течение длительного времени не даёт эффекта.

Медикаментозное лечение и физиотерапия

Пациенту назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты (Нурофен, Индометацин, Кетанов). Для снижения риска тромбообразования могут быть также назначены антикоагулянты (Аспирин).

Для уменьшения отёков мягких тканей и местного обезболивания применяются мази и гели, например, Диклофенак, Дип Рилиф и т.п.

При тяжёлых контузиях проводятся реанимационные мероприятия, направленные на нормализацию кровяного давления, дыхания, сердечной деятельности.

Через несколько недель после травмы пациенту для скорейшей реабилитации могут быть назначены физиотерапевтические методы лечения:

• массаж;
• водный массаж (циркулярный душ, душ Шарко);
• подводный массаж струёй воды;
• подводный пневмомассаж струёй сжатого воздуха;
• лечебная физкультура (ЛФК);
• рефлексотерапия.

Народные средства

Следует понимать, что средства народной медицины могут помочь в лечении ушиба мягких тканей, но не позвоночника!

Для снятия отёка на месте удара можно использовать такой рецепт: смешать по столовой ложке подсолнечное масло, уксус и воду, пропитать этим раствором хлопчатобумажный лоскут и положить его на место ушиба. Сверху лоскут нужно укрыть компрессной бумагой и повязать платок для утепления и фиксации.

Кроме того, хорошо зарекомендовала себя методика снятия отёка и воспаления с помощью свежих листьев лопуха, подорожника, полыни или белокочанной капусты.

Прогноз заболевания

Прогноз в данном случае будет зависеть от нескольких факторов:

• травмированного отдела позвоночника;
• возраста и состояния организма пострадавшего;
• адекватности и своевременности оказанной первой врачебной помощи.

При лёгких контузиях больной может восстановиться за несколько месяцев, при ушибах средней тяжести период лечения и реабилитации может занимать от одного года до нескольких лет, а вот тяжёлые контузии оставляют о себе память на всю жизнь, сохраняя частичные клинические проявления. Это происходит по причине того, что некоторые нервные окончания не восстанавливаются, следствием чего становится утрата ряда функций организма.

Возможно ли избежать травмирования позвоночника?

Бережное и разумное отношение к здоровью позвоночника позволит снизить риск травм. Для этого необходимо повысить выносливость позвоночного столба с помощью дозированных тренировок, контроля массы тела, формирования мышечного корсета, поддерживающего позвоночник. Кроме того, следует избегать рискованных ситуаций при занятиях спортом, на дороге, в бытовых условиях. Безусловно, не в наших силах порой предотвратить дорожно-транспортное происшествие, но часто ли в жизни случаются такие форс-мажорные ситуации? В большинстве случаев собственное здоровье зависит всё-таки от нас.

Что нужно делать при травмах позвоночника (видео)

Даже лёгкие контузии не следует расценивать как пустяковые травмы, поскольку в некоторых случаях симптомы могут проявиться даже через некоторое время после ушиба. Всякие случаи травмирования позвоночника заслуживают должного внимания как со стороны больного, так и со стороны его родных и близких.