Нейробластома: возникновение, формы и стадии, диагностика, как лечить

Нейробластома – сугубо «детская» опухоль, взрослым она уже не грозит. Это злокачественное новообразование берет свое начало где-то на уровне эмбриогенеза, развиваясь из нейробластов – зародышевых клеток симпатической нервной системы, которым назначено было стать полноценными нейронами. Однако в силу различных обстоятельств созревание нейробластов нарушается, они остаются в зародышевом состоянии, но при этом не теряют способности к росту и делению. Наличие в нервной ткани новорожденного ребенка очагов нейробластов, которые не завершили свое созревание, во многих случаях и есть нейробластома.

Что такое нейробластома

Самая часто встречающаяся злокачественная опухоль, диагностируемая у детей неонатального периода (новорожденного) и раннего детства, развивается из нейробластов, которые по каким-либо причинам остались в зародышевом состоянии. Хотя созревание этих клеток нарушается, они, тем не менее, не теряют способность расти и делиться, что приводит к появлению новообразований. Наличие вот таких несозревших нейробластов и есть, в большинстве случаев, нейробластома.

Нейробластома (Neuroblastoma) относится к периферическим нейробластным опухолям, по МКБ-10 ее код С47, что означает злокачественное новообразование нервов и вегетативной нервной системы.

Это заболевание составляет около 15% всех зарегистрированных новообразований у детей. В основном нейробластому (неоплазию) находят у детей до 5 лет, хотя известны случаи ее обнаружения и позже – в 11 -15 лет. По мере взросления ребенка, процент вероятности возникновения этого заболевания снижается. Ремиссия при нейробластоме встречается довольно часто.

Осложнения нейробластомы

Осложнения при нейробластоме могут развиваться во время острого периода ее течения и после завершения ее успешного лечения. К первой группе заболеваний, сопутствующих данному типу онкологии, относят:

• Метастазирование изначальной опухоли.
• Прорастание новообразования в спинной мозг, ведущее к сдавливанию органа, нарушению его работы. Помимо сильных болей опасно развитием паралича.
• Паранеопластические синдромы, развивающиеся под влиянием выделяемых опухолью особых гормонов.

После окончания лечения, на фоне полученных химио- или лучевых процедур возможны следующие опасные для здоровья ребенка последствия:

• Подверженность инфекционным и вирусным инфекциям из-за ослабленного иммунитета.
• Осложнения после химиотерапии: выпадение волос, боли в суставах, расстройства пищеварительной функции и др.
• После лучевой терапии – отдаленные во времени онкологически осложнения, лучевые повреждения, раковые опухоли и их метастазирование.
• Вероятность отложенного рецидива нейробластомы или ее метастазов.

Ведущие клиники в Израиле

Ассута

Израиль, Тель-Авив

Ихилов

Израиль, Тель-Авив

Хадасса

Израиль, Иерусалим

Симптомы проявления

Общие симптомы характеризуются повышением температуры тела ребенка в течение длительного времени без видимой на то причины. Больной отказывается от пищи, поскольку возникают проблемы функционирования желудочно-кишечного тракта, возможны рвота, диспепсические расстройства, быстрая потеря массы тела, анемия и бледность кожи. Наблюдается тремор конечностей, вращение глаз, паралич.

Ребенок отстает от психических и физических параметров, соответствующих его возрасту.

Разновидности нейробластомы

Нейробластома (симпатобластома) является крайне злокачественной опухолью, обычно локализуется в забрюшинном пространстве.

Нейрофибробластома – доброкачественная опухоль, состоящая из соединительной фиброзной ткани. Встречаются твердые фибромы (там доминируют волокнистые структуры) и мягкие, где больше клеточных элементов (фибробластов). Прогноз лечения часто благоприятный, рецидивы редки.

Ганглионейробластома – зрелая опухоль, происходящая из нервных ганглиев. Чаще развивается в мозговом слое надпочечника. Состоит в основном из дифференцированных ганглиозных клеток и нервных волокон, по большей части безмякотных.

Нефробластома — злокачественная опухоль, формирующаяся из созревающих тканей почек. Является частым диагнозом при новообразованиях в мочеполовом тракте у детей. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Лейкобластома – в истории болезни обычно называется лейкоз, представляет собой раковое заболевание крови и является злокачественным видом рака.

Формы нейробластомы

Основные формы заболевания определяют по месту локализации, отличительным особенностям течения, характеру, скорости метастазирования опухоли. Медики выделяют четыре более распространенных вида нейробластомы:

1. Медуллобластома. Неоперабельная опухоль мозжечка. Характерной симптоматикой является нарушение координации движений, скорость метастазирования новообразования высокая.
2. Нейрофибросаркома. Область локализации – брюшная полость, метастазирует в костную ткань, характеризуется поражением лимфоузлов.
3. Симпатобластома. Начинается в коре надпочечников и симпатической нервной системе, часто – в период внутриутробного развития. Опухоль агрессивна, быстро увеличивается, метастазирует в спинной мозг, вызывая паралич конечностей.
4. Ретинобластома. Злокачественное образование, поражающее сетчатку глаз. При отсутствии своевременного лечения ведет к слепоте, метастазирует в головной мозг.

Особенности заболевания

Даже имея небольшие скопления несозревших нервных клеток, не факт, что у ребенка возрастом до 3 месяцев может развиться нейробластома. Одной из особенностей этой патологии является то, что некоторые несозревшие клетки начинают полноценно развиваться, даже без какого-либо вмешательства извне. Возможно, процент нейробластом среди других аномалий развития намного выше, чем говорит статистика, но иногда течение болезни бессимптомно и возможен регресс заболевания, то неизвестно имело ли это заболевание место вообще. Но это не единственная особенность данного заболевания.

К другим особенностям этого злокачественного новообразования можно отнести:

• Метастазирование в места, которые предпочитает сама. Обычно от метастаз страдают костный мозг, лимфатическая и костная система. Иногда метастазы можно обнаружить в печени и коже;
• Возможность как увеличиваться в размерах и давать метастазы, так и внезапно прекращать рост и даже исчезнуть (эта способность не зависит от количества метастаз и объема самой опухоли). Любая другая злокачественная опухоль на такое не способна;
• Злокачественное новообразование, в самом начале отнесенное к недифференцированным (или низкодифференцированным) опухолям, может проявить стремление к дифференцировке, или начать созревать (бывает довольно редко) и перейти в доброкачественную – ганглионеврому (по сути, это созревшая нейробластома).

По сути, это одна из самых загадочных и непредсказуемых опухолей. Причины «замораживания» созревания зародышевых клеток и появление на месте их скопления опухоли точно не определены. Выдвигается предположение, что большая часть (80%) всех нейробластом появляется без видимых на то причин, и только малая доля носит наследственный аутосомно-доминантный характер. Риск получить нейробластому возрастает у детей, имеющих врожденные пороки развития и иммунодефицит.

Причины

В появлении нейробластомы у малышей специалисты усматривают влияние постанальных мутаций – под влияние негативных факторов нейробласты начинают быстро делиться и преобразовываться в опухоль. Для уточнения провокаторов специалисты продолжают проводить исследования.

Нейробластому надпочечников у детей можно наблюдать чаще всего. Ее клетки не успевают дозреть, продолжают хаотично делиться. Это служит предпосылкой возникновения опухоли. В 1–2% случаев – это унаследованное заболевание по аутосомно-доминантному варианту. Нейробластома надпочечника при семейной форме онкологии – это ранний дебют болезни и агрессивное метастазирование.

В 60–80% случаев нейробластомы уточнить первичную причину, и даже ее местоположение не удается. Она склонна к рецидивирующему течению – вторичные опухоли. Подтолкнуть организм могут генетические дефекты – чаще в плече 1-й хромосомы.

Определить особенности, признаки нейробластомы у детей удается к 3–8 месяцам после рождения. Особенно настороженными должны быть родители, в чьей семье уже были случаи подобных новообразований.

Опасный возраст для нейробластомы и места ее развития

Пик этого заболевания приходится на 2 года. В большинстве случаев нейробластома диагностируется до 5 лет. Уже в подростковом возрасте она выявляется очень редко, у взрослых же совсем не развивается.

Обычно она появляется в надпочечниках, средостении, шее, забрюшинном пространстве или в области таза. Если взять частоту расположения в том или ином месте, то получим, что в 32% случаев она расположена в надпочечниках, в 28% случаев – в забрюшинном пространстве (симпатобластома), в средостении – в 15% случаев, в 5,6% случаев — в области таза, а в области шеи — 2%.

У более половины больных при установлении диагноза обнаруживают лимфогенные и гематогенные метастазы. Обычно поражаются костный мозг, кости, лимфоузлы, реже – кожа и печень. Очень редко можно найти вторичные очаги в головном мозге. А в 17% случаев определить очаг первичного узла невозможно.

Как распознать нейробластому?…

Для установления диагноза в первую очередь обращаются к возможностям клинической лабораторной диагностики, которая включает:

1. Определение катехоламинов, их предшественников и метаболитов в моче ребенка. Усиленное выведение продуцируемых опухолью веществ в непомерных количествах будет отражаться в анализе.
2. Избыточное выделение в кровь гликолитического энзима нейронов, называемого нейроно-специфической енолазой (NSE), может указывать на развитие опухолевого процесса и, кстати, не только нейробластомы. Повышение уровня NSE характерно для других опухолей: лимфомы, нефробластомы, саркомы Юинга, поэтому данный онкомаркер едва ли может подойти для дифференциальной диагностики, зато он хорошо зарекомендовал себя в прогностическом плане: чем ниже уровень маркера, тем благоприятнее прогноз. Например, при нейробластоме ст. IVS неспецифической енолазы всегда меньше, чем при аналогичной опухоли 4 стадии просто.
3. Важным онкомаркером нейробластомы считают ферритин, который активно продуцируется, но железо при этом не используется (анемия), а поступает в кровь. Изменение количества данного маркера отмечается преимущественно в 3-4 стадии болезни, в то время как на начальных этапах (1-2 стадии) его уровень слегка повышен или вообще остается в пределах нормы. В период лечения показатель имеет тенденцию к снижению, а во время ремиссии и вовсе возвращается к норме.
4. Высокий уровень мембрано-связанных гликолипидов – ганглиосайдов, можно выявить в сыворотке крови большей части пациентов с нейробластомой, при чем, быстро растущая неоплазия увеличивает показатель в 50 и более раз, но активная терапия способствует значительному падению содержания маркера, рецидив же, наоборот, заметно его повышает.

К другим методам диагностики нейробластомы относят:

нейробластома на диагностическом снимке

• Костно-мозговую аспирационную биопсию и/или трепанобиопсию грудины и крыла подвздошной кости, биопсию подозрительных на метастазы очагов – полученный материал направляется на цитологический, иммунологический, гистологический, иммуногистохимический анализ (в зависимости от возможностей лечебного учреждения);
• Ультразвуковую диагностику, ведь УЗИ быстро и безболезненно находит новообразование в брюшной полости и органах таза;
• Рентгенографию грудной клетки, которая сможет отыскать локализованную там опухоль;
• КТ, МРТ и другие методы.

Подозрение на отдаленное метастазирование ставит задачу немедленного и особо тщательного изучения не только костного мозга, но и костей скелета. С данной целью использую такие методы, как R-графия, радиоизотопная сцинтиграфия, трепано- и аспирационная биопсия, КТ и МРТ.

Причины формирования нейробластомы

Известно лишь, что опухоль зарождается на месте недоразвитых нервных клеток. Но наличие несформировавшихся нейробластов не обязательно приведет к образованию опухоли.

В качестве причин, способствующих развитию опухоли, ученые называют приобретенные мутации, которые возникают из-за влияния различных неблагоприятных факторов. Но сами факторы точно определить пока не удалось. В 2% случаев это заболевание носит наследственный характер и тогда типично раннее проявление болезни (пик приходится на 8 месяцев) и фактически одновременное формирование нескольких очагов болезни. Также отмечается некая связь между возможностью появления опухоли и аномалиями развития и врожденными иммунными нарушениями.

Причины развития опухоли

Причина формирования патологии учёными пока точно не установлена. Врачи установили, что в формировании болезни у детей участвуют эмбриональные бласты, не созревшие до зрелых нервных патогенов. У новорождённых опухоль не всегда приводит к заболеванию. Возможно развитие до зрелой ткани или до злокачественного новообразования.

Главной причиной считается приобретенная мутация патогенов под воздействием различных факторов. Что именно вызывает мутацию, пока точно не установлено. Усматривается связь между пороком развития и врождёнными нарушениями в иммунной системе.

Также есть доказанное подтверждение наследственной предрасположенности. При этой неоплазии болезнь формируется в раннем возрасте – ребёнок на 8 месяце жизни. Часто происходит образование нескольких очагов заболевания.

Еще одной причиной развития болезни считается генетический дефект – отсутствие у первой хромосомы короткого плеча. Обнаружение в раковых патогенах экспрессии или амплификации N-myc онкогена говорит о неблагоприятном прогнозе к терапевтическому лечению.

Симптомы болезни

Внешние признаки зависят от расположения опухоли. Вообще для нейробластомы характерны различные симптомы, что можно объяснить различной локализацией самой опухоли или ее метастаз. Но на первых этапах картина неспецифична:

• У 30-35% больных могут возникать локальные боли;
• У 25-30% — повышается температура;
• У 20% — происходит потеря веса либо отставание в его наборе относительно возрастной нормы.

Если нейробластома расположена в забрюшинном пространстве, то первыми симптомами могут стать узлы (которые определяются при пальпировании брюшной полости), которые в дальнейшем могут распространиться и вызвать компрессию спинного мозга.

Если опухоль расположена в зоне средостения, то может быть затрудненность дыхания, кашель, частые срыгивания. В ходе роста неоплазия может вызвать деформацию грудной клетки. Расположение опухоли в области таза чревато расстройством мочеиспускания и дефекации. Если опухоль локализуется в области шеи, то может выявляться синдром Горнера, который включает в себя птоз, миоз, торможение реагирования зрачка на свет, эндофтальм.

Клинические проявления метастаз также отличаются большим разнообразием симптомов, которые зависят от мест расположения метастаз.

Признаки болезни

При нейробластоме признаки могут развиваться в степени распространения метастазных ростков и очагов поражения. Диссеминированная опухоль выявляет симптомы поражения нескольких органов – сбой в функционировании целых систем. Первые стадии роста новообразования у каждого протекают индивидуально. Одна часть больных жалуется на сильные болевые ощущения в области поражённого участка. У четверти пациентов повышается температура тела до критических показателей. Некоторые просто начинают резко худеть или отмечается отставание в наборе массы тела согласно возрасту.

Нейробластома забрюшинного пространства может встречаться у каждого – проявляется наличием узла, который легко обнаружить при исследовании брюшной полости с помощью пальпации. Наблюдаются нарушения в работе желудка, кишечника и других органов. Распространение злокачественных клеток в ткани спинного мозга приводит к компрессии с формированием компрессионной миелопатии. Проявляется это параличом нижних конечностей с нарушениями в работе почки и других органов малого таза.

Узел в области средостения может относиться к заболеваниям дыхательной системы по схожим признакам протекания болезни. Присутствуют признаки затруднённого дыхания, сильный грудной кашель, проблемы с глотанием и приступы срыгивания после еды. Увеличение в размерах сопровождается деформацией грудной клетки.

Патология в зоне таза вызывает основной признак нарушения и болевые ощущения при испражнении и мочеиспускании. Симптомы при поражении шеи могут состоять в нарушении дыхания и процессов глотания пищи из-за сдавливания узлом тканей гортани. Выявляется при пальпации больного участка. Иногда наблюдаются отсутствие потоотделения, сухость кожных покровов лица и роговицы глаз, светобоязнь.

Удалённые очаги, образованные метастазами, проявляются в зависимости от расположения. Костная опухоль сопровождается болевыми ощущениями в поражённом участке. Печень сигнализирует признаками желтухи. Патология носа проявляется гнойными выделениями из носа, нарушается ольфакторная функция. Костный мозг выявляет заболевание наличием нарушений в структуре крови – анемии, лейкопении с тромбоцитопенией. Внешне это проявляется вялым состоянием, мышечной слабостью, кровотечениями различного характера, частым инфицированием организма. Данные симптомы ещё напоминают острый лейкоз. Очаги на коже проявляются плотными узлами различного оттенка – голубого, синего или красного.

Также часто наблюдаются нарушения в процессе метаболизма из-за повышения показателей катехоламина и пептида. Кожные покровы приобретают бледный оттенок, состояние отличаются повышенным потоотделением, частым поносом и высоким внутричерепным давлением. При лечении неприятные симптомы постепенно исчезают.

Классификация

Есть несколько видом классификаций, но российские ученые используют следующую, составленную с учетом размера и распространенности опухоли:

• 1 стадия – есть только один узел, не более 5 см, метастазы полностью отсутствуют;
• 2 – есть один узел, диаметром от 5 до 10 см. Также отсутствуют метастазы;
• 3 – есть только один узел, не более 10 см, с поражением лимфоузлов, но без захвата отдаленных органов, или опухоль более 10 см, но без поражения лимфоузлов и отдаленных органов;
• 4А стадия – есть новообразование любого размера с метастазами в отдаленных частях организма, оценить степень вовлеченности лимфоузлов невозможно;
• 4В стадия – есть множественные новообразования с одновременным ростом. Наличие или отсутствие метастаз в лимфоузлы или отдаленные органы определить невозможно.

Развитие нейробластомы по стадиям

Постадийное развитие нейробластомы отражено в различных классификационных системах, которые бывают совсем непонятны неспециалисту, поэтому, чтобы не утомлять читателя, попытаемся вкратце остановиться на модифицированном варианте классификации и доступным языком разъяснить его. Таким образом, подобно другим неопластическим процессам, нейробластома до установления диагноза может проходить четыре стадии:

нейробластома на любой стадии – сравнительно крупная опухоль

• I стадия – единичное маленькое новообразование, его размер не превышает 5 см, оно не распространяется на лимфатические узлы и, тем более, не дает метастазов.
• На стадии II опухоль (по-прежнему единичная) подрастает и может достигать 10 см (но не более), однако ничто не указывает на поражение лимфатических узлов и метастатический процесс.
• Для стадии III, в зависимости от степени роста опухоли, определяют два варианта течения:
  1. опухоль меньше 10 см, без метастазов, но с поражением близлежащих лимфатических узлов;
  2. опухоль более 10 см, однако признаки поражения лимфоузлов и наличия метастазов в отдаленные органы отсутствуют.
• Стадия IV (А, В):
  1. ст. IVА – опухоль пока единичная, размеры варьируют (менее 5 см – более 10 см), определить состояние близлежащих лимфоузлов не представляется возможным, метастазы в отдаленных органах присутствуют;
  2. ст. IVВ – опухоль множественная, растет синхронно. Состояние лимфатических узлов и распространенность отдаленных метастазов оценке не поддается.

Несколько выбивается из общей характеристики 4 стадии опухоли нейрогенного происхождения нейробластома стадии IVS, ей присущи биологические характеристики, не свойственные аналогичным неоплазиям, она отличается неплохим прогнозом и при адекватном лечении дает значительный процент выживаемости.

Рецидив нейробластомы на 1 и 2 стадии при успешном лечении встречается крайне редко. К рецидивирующему течению более склонны опухоли 3 степени, но все равно нейробластома по сравнению с другими опухолями выигрывает. К сожалению, на 4 стадии рецидив не только возможен, но и весьма вероятен, что еще больше влияет на прогноз, который и так не очень обнадеживающий.

Постановка диагноза

Диагноз нейробластома ставится с учетом данных внешнего осмотра. Используют данные КТ, МРТ и УЗИ забрюшинного пространства, рентгенографии и КТ грудной клетки, МРТ шеи и другие диагностики. Назначают и другие специфичные процедуры при предположении на отдаленные метастазы.

В список лабораторных методов, применяемых для диагностики этого заболевания, входят еще: определение уровня ферритина, мембранно-связанных гликолипидов в крови, уровня катехоламинов в моче. Еще назначается тест на определение уровня нейроспецифической енолазы (NSE) в крови.

Диагностика заболевания

Диагностика заболевания включает ряд лабораторных и инструментальных исследований:

• Моча исследуется на показатель катехоламина.
• Кровь требуется для изучения ферритина с мембрано-связанными гликолипидами и показатель нейронспецифическойенолазы.
• Забрюшинное пространство, брюшная полость, область таза диагностируется при помощи ультразвукового исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
• Грудная клетка изучается при помощи рентгенографии и компьютерной томографии.
• Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет выявить отдаленные очаги патологии.
• Проводится пункция костного мозга для изучения структуры на предмет развития раковых патогенов.
• В остальных органах биологический образец исследуется после операции на биопсию.

Взятие биопсии

Лечение

Для лечения опухоли предполагается радио- и химиотерапия, пересадка костного мозга, хирургическое удаление опухоли. Назначение различных методов лечения зависит от стадии болезни. К примеру, на 1 и 2 стадиях болезни проводят хирургические вмешательства, иногда после курса химиотерапии. На 3 стадии химиотерапия перед хирургическим вмешательством – обязательный элемент лечения, для того, чтобы обеспечить регрессию новообразования.

Иногда вместе с химиотерапией применяют лучевую терапию. Но из-за высокого риска осложнений у детей ее включают в программу лечения все реже. Решение о ее назначении принимается индивидуально.

Лечение этого заболевания проводятся специалистами в различных областях медицины: эндокринологами, пульмонологами, онкологами и другими, в зависимости от локализации неоплазии.

Лечение болезни

Курс терапии состоит из химиотерапии, облучения гамма-лучами и хирургического удаления узла. В Израиле сегодня успешно проводится лечение подобных патологий. На стадии лечения рекомендуется выполнять все клинические рекомендации лечащего врача. Это позволит предотвратить рецидив и другие возможные осложнения. Процесс терапии составляется с учётом размера опухоли и стадии развития. Ранние сроки болезни требуют оперативного иссечения больных клеток. В некоторых случаях перед удалением проводят курс химиотерапии. Применяются противоопухолевые препараты – Доксорубицин, Цисплатин, Винкристин, Ифосфамид и ряд других. На третьей стадии перед операцией назначают химиотерапию для уменьшения размера новообразования.

Иногда совместно с химиотерапией применяется протонная терапия – облучение. В детском возрасте этот метод используют редко из-за возможности развития нарушений в других участках организма. Облучение используется при каждом случае индивидуально. Воздействие на больной участок гамма-лучей требует защиты других зон, не поражённых раковыми клетками.

На четвёртой стадии проводится курс химиотерапии с высокой дозой лекарственных средств. Проводится процедура трансплантации костного мозга. Иногда совместно применяется хирургическое иссечение и облучение гамма-лучами.

После всех лечебных мероприятий требуется иммунотерапия. Восполнение жизненных сил организма, повышение иммунитета, приём необходимых витаминов и микроэлементов.

Прогноз

Прогноз для таких больных в большей мере зависит от возраста больного, вида и стадии рака, особенностей строения опухоли и других факторов. Учитывая все факторы, врачи выделяют три групп больных с таким диагнозом:

1. С благоприятным прогнозом: 2-хлетняя выживаемость составляет более 89%;
2. С промежуточным прогнозом: выживаемость (2-хлетняя) составляет 20-80%;
3. С неблагоприятным прогнозом: выживаемость ниже 20%.

Самым значимым фактором в таких прогнозах является возраст пациента. При возрасте младше года прогноз благоприятный. Следующим фактором по значимости является месторасположение опухоли: самыми благоприятными местами расположения является область средостении, неблагоприятным – забрюшинное пространство.

Хотите узнать стоимость лечения рака за рубежом?

* Получив данные о заболевании пациента, представитель клиники сможет рассчитать точную цену на лечение.

Также большую роль при прогнозе является и сама стадия болезни: при 1 стадии 5-тилетняя выживаемость около 90%, при 2 стадии – 70-80%, 3 стадия – 40-70%. При 4 стадии процент выживаемости меняется уже в зависимости от возраста: чем старше ребенок, тем меньший процент выживаемости.

Методы лечения

Малая изученность нейробластом и коварство ее клинической картины – метастазирование может произойти в любой момент, не позволяют откладывать сроки хирургического лечения для предварительной консервативной терапии. Тогда как полное иссечение очага опухоли на 1–2 стадии течения болезни повышает шансы на выздоровление.

На 3 этапе нейробластомы дети будут вынуждены принимать специальные медикаменты – химиопрепараты, которые подавляют рост и размножение нейробластов. Однако, их негативное влияние будет отражаться и на здоровых клетках. Поэтому детский организм их тяжело переносит. При вовлечении в процесс костного мозга отлично зарекомендовала себя химиотерапия с трансплантацией – биоматериал берут у родственника ребенка.

При отсутствии положительного результата от хирургического лечения и химиотерапии в комплекс борьбы с нейробластомой у детей подключают лучевую терапию. Воздействие радиационных лучей замедляет рост новообразования, но не дает гарантии его полного прекращения.

Детям с неблагоприятным прогнозом может быть рекомендована аутогенная трансплантация стволовых клеток – инновационный способ борьбы с нейробластомой. Ряд специалистов одобряет противоопухолевые методы на основе коррекции иммунитета.

Рекомендации и профилактика лечения

Чем раньше такая опухоль будет обнаружена и чем меньше возраст маленького пациента, тем более вероятен благополучный исход лечения. Также благополучный прогноз зависит от места локализации опухоли. Каких-либо рекомендаций по профилактике этого заболевания, к сожалению, не существует, поскольку причины появления этой опухоли до конца так и не выяснены.

Единственным моментом, который можно проследить – является семейная предрасположенность. Поэтому, если у кого-то из родственников была в диагнозе такая патология, то к планированию беременности надо привлечь генетика.

…И как потом лечить?

Лечение нейробластомы входит в круг обязанностей широкого круга специалистов, занятых в онкологии (химиотерапевт, радиолог, хирург). Изучив все особенности опухоли, они совместно разрабатывают тактику воздействия на неопластический процесс, которая будет зависеть от прогноза на момент установления диагноза и от того, как опухоль реагирует на проводимые мероприятия. Таким образом, лечение нейробластом может включать следующие этапы и методы:

1. Химиотерапию, представляющую собой введение противоопухолевых препаратов по специальным схемам. Особенно действенной оказалась химиотерапия в сочетании с пересадкой костного мозга.
2. Хирургическое лечение, предусматривающее радикальное удаление новообразования. В настоящее время перед радикальной операцией нередко проводится химиотерапия, которая позволяет справиться не только с опухолью (замедлить рост), но и с ее метастазами (привести их к регрессии).
3. Лучевую терапию, которую, правда, современная онкология использует все реже, заменяя оперативным вмешательством, ведь облучение со своей стороны может быть небезопасно и нести определенную угрозу жизни и здоровью ребенка (возможно повреждение лучами отдаленных органов). Лучевую терапию назначают только строго по показаниям: после нерадикального оперативного удаления, низкой эффективности других методов, химиотерапии, в частности, при неоперабельной опухоли, которая по тем или иным причинам не реагирует на химиотерапевтическое воздействие.

Безусловно, успех лечения напрямую зависит от стадии болезни. Использование радикального метода в самом начале развития опухоли (1 ст.) дает надежду на полное избавление от заболевания. Однако это не освобождает малыша и его родителей от плановых посещений врача и проведения необходимых исследований с целью предупреждения рецидива, который хоть и крайне редко, но все же бывает.

Вероятность полного выздоровления не исключается и на стадии II при условии успешно проведенного оперативного вмешательства (2А ст.) с предварительным химиотерапевтическим лечением (2В ст.).

Воздействие на опухоль, достигшей третьей и, тем более, 4 стадии, сопряжено с определенными трудностями. В данных случаях все больше надежда возлагается на статус клиники, ее географическое положение и оснащенность оборудованием, а также на квалификацию и опыт специалистов.

Что касается перспектив 4 стадии нейробластомы, то здесь в лечении предпочтение отдают химиотерапии, которая проводится до оперативного вмешательства (удаление первичного очага) и после него. Ну а дальше – как Бог пошлет.

Как диагностируется нейробластома у детей?

Привести ребенка к врачу нужно при первых же появлении опухоли, отеков или других симптомов описанных выше. Большую часть времени, нейробластома распространяется к моменту ее диагностики.

При обследовании ребенка медицинский работник спросит о истории его болезни и о симптомах, он или она осмотрит ребенка на наличие явных признаков. Ваш ребенок может быть направлен к специалисту по диагностике и лечению детского рака (детский онколог). Ребенку могут быть назначены следующие обследования:

• Анализы крови и мочи. Анализы крови проводиться для выявления наличия признаков заболевания в организме. Ваш ребенок может также сдать анализы мочи и крови на гормоны, выделяемые опухолью.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). При обследовании используются звуковые волны и компьютер для создания изображений. УЗИ можно сделать, чтобы проверить живот ребенка, почки или провести биопсию.
• Рентгенография​.Рентген может быть проведен, чтобы проверить грудь или кости ребенка.
• Компьютерная томография (КТ). Проводится сканирование живота (брюшной полости), нижней части живота (таза) и грудной клетки. КТ также может использоваться для направления иглы при биопсии.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ).МРТ устройство с большим магнитом, радиоволнами и компьютером, позволяет сделать детальные снимки тела. Это обследование проводится для выявления повреждений в головном и спинном мозге.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). При обследовании в кровоток впрыскивается радиоактивный сахар. Раковые клетки потребляют радиоактивный сахар больше, чем нормальные клетки организма, поэтому сахар накапливается в раковых клетках. Чтобы определить, где скопился радиоактивный сахар в организме применяется специальная камера. Сканирование с помощью ПЭТ иногда позволяет обнаружить раковые клетки в разных частях тела, даже если их не обнаружат другие методы обследования. Это исследование часто используется в сочетании с компьютерной томографией. Процедура называется ПЭТ-КТ.
• Сцинтиграфия с 123I-МИБГ (метайодбензилгуанидином)​.Небольшое количество радиоактивного йода под названием 123I-МИБГ вводится в вену. Вещество проходит через кровь и скапливается в раковых клетках, окрашивая пораженную опухолью область. Сканирование может занять несколько дней.
• Аспирация костного мозга или биопсия. Костный мозг находится во внутренней полости кости, где происходит образование клеток крови (гемопоэз). Берется небольшое количество жидкости костного мозга (это называется аспирацией). Могут взять также твердую ткань костного мозга (это называется основной биопсией) для обследования в лаборатории, чтобы увидеть, достигли ли раковые клетки костного мозга.
• Биопсия опухоли. Берется образец опухолей ткани, посредством введения иглы или хирургическим разрезом. Взятая ткань проверяется под микроскопом на наличие раковых клеток. Биопсия очень важна для диагностики нейробластомы.

Симптомы нейробластомы правого и левого надпочечника

Ранние стадии опухоли не отличаются специфичностью проявлений, что и приводит к выявлению болезни только при метастазировании. Ребенок с нейробластомой может быть капризным, ослабленным, медленно набирает вес. У трети пациентов отмечается повышенная температура тела, значительное исхудание, тошнота, рвота. При интенсивном росте образование может прощупываться в виде плотного узла.

Наиболее типичными симптомами обычно является распространение злокачественных клеток в различные органы и системы.

Это приводит к появлению:

• боли в костях, поясничной области, животе;
• увеличенных лимфоузлов;
• выступания печени из-под края правой реберной дуги, пожелтения кожи;
• снижению количества клеток крови – анемия, повышенная кровоточивость, сильная слабость, частые инфекционные болезни;
• кожных узлов синеватого или красноватого цвета.

Из-за повышенного содержания адреналина, норадреналина и дофамина (катехоламинов мозгового слоя) у детей могут возникать приступы повышения давления. Возрастают показатели как артериального, так и внутричерепного. Это проявляется сильной головной болью, побледнением кожи, потливостью, поносом, учащенным сердцебиением.

Осложнения и прогноз

К осложнениям нейробластомы относят нарушение двигательных функций – парезы и параличи, сдавление головного мозга, опухолевую эмболию сосудов. Прогноз заболевания зависит от стадии процесса и возраста ребенка. 5-летняя выживаемость высокая у детей до 1 года на начальных этапах развития патологии, когда нет регионарных и отдаленных метастазов.

На 3 и 4 стадии заболевания прогноз зависит от возраста пациента и особенностей опухоли. У детей до 1 года 5-летняя выживаемость составляет 60%. Это обусловлено возможностью опухоли самостоятельно регрессировать. С 1 до 2 лет – выживаемость равна 20%, старше – 10%.

Профилактические мероприятия онкологических болезней у детей не разработаны. В редких случаях опухоль можно диагностировать во внутриутробном периоде.

Лечение новообразования

Наиболее распространенными способами избавления от опухоли является операция и химиотерапия. Лучевое лечение у детей младшего возраста применяют очень ограниченно, так как отмечены неблагоприятные отдаленные результаты.

Удаление надпочечника (односторонняя адреналэктомия) вместе с нейробластомой проводится на первой и второй стадии болезни. При размере опухоли, приближающейся к 10 см предварительно показана химиотерапия. Для нее используют Винкристин, Доксорубицин, Цисплатин. Такие медикаменты помогают уменьшить новообразование, снизить риск рецидива после операции.

На третьей стадии предоперационное введение противоопухолевых средств является обязательным этапом лечения.

На четвертой стадии при возможности удаления после операции проводится дополнительное облучение или продолжаются капельницы с химиотерапевтическими препаратами. Такое массивное введение цитостатиков вызывает угнетение кроветворения.

Поэтому детям назначают переливания донорской крови, ее компонентов, вводят антибиотики и противогрибковые средства для предупреждения инфекционных осложнений. В некоторых случаях рекомендуется пересадка костного мозга.

К новым методикам лечения нейробластомы относятся:

• противорецидивный курс Роаккутана на протяжении 3 месяцев. Он помогает превратить оставшиеся клетки в дифференцированные;
• введение метайодбензилгуанидина, в котором находится радиоактивный изотоп йода. Нейробластома его избирательно накапливает;
• иммунотерапия – применение моноклональных антител, специфичных по отношению к клеткам опухоли.

Выживаемость детей с нейробластомой на разных стадиях

Когда развивается нейробластома у детей 4 стадии, то шансов на выживание пациента почти нет.

У малышей младше трех лет прогноз зависит от стадии развития опухоли.

1. На первой стадии появляются очень небольшие по объему новообразвания, системы организма не поражены опухолью и относительно здоровы. Чаще всего на этот момент прогноз выживаемости благоприятен.
2. На второй стадии количество выживших пациентов составляет 70-80%.
3. Третья стадия – это крупные новообразования, формируются крупные лимфоузлы, но может и не быть подобных проявлений. При своевременном проведении лечения выживает от 40 до 70% больных.
4. На четвертом этапе очаги поражения множественны, опухоль метастазирует. Шансы на выживание очень низкие, однако в ряде случаев происходит спонтанное обратное развитие нейробластомы.

Экстренная медицина

Нейробластомы — злокачественные опухоли, исходящие из стволовых клеток симпатических ганглиев или мозгового вещества надпочечников. Они занимают четвертое место среди злокачественных заболеваний у детей после гемобластозов, опухолей головного мозга и нефробластом. Нейрогенные злокачественные новообразования преимущественно встречаются в раннем детском возрасте — больные в возрасте до 4 лет составляют около 75%- Нередко встречаются случаи врожденных нейробластом. У детей старше 4 лет нейробластомы наблюдаются исключительно редко. Локализация опухолей разнообразна, так как они могут возникать везде, где есть симпатическая нервная ткань. Однако в большинстве случаев нейробластомы располагаются в забрюшинной области (70%). При забрюшинной локализации в 35% опухоль исходит из мозгового вещества надпочечников. Примерно у 20% больных опухоль первично возникает в средостении по ходу паравертебральной симпатической нервной цепочки. У некоторых больных с диссеминированным опухолевым процессом не удается установить первичную локализацию новообразования. Течение заболевания бурное. Опухоль обладает высоким темпом роста и склонностью к раннему гематогенному и лимфогенному метастазированию, особенно у детей раннего возраста. Нейробластомы метастазируют в костный мозг, печень, лимфатические узлы, мягкие ткани и кости.

Течение нейрогенных опухолей во многом определяется их гистологическим строением. Основу опухоли составляют различные незрелые клетки симпатической нервной системы (симпатогонии, симпатобласты, ганглиозные клетки). В зависимости от преобладания в опухоли тех или иных клеток различают симпатого-ниомы, симпатобластомы и ганглионейробластомы. Наиболее злокачественным течением обладают самые незрелые нейробластомы — симпатогониомы. Доброкачественное течение свойственно зрелым нейрогенным новообразованиям — ганглионевромам, которые состоят только из дифференцированных ганглиозных клеток. Нейробластомы в отличие от других злокачественных опухолей могут самопроизвольно или под действием лечения подвергаться дифференцировке (созреванию). Наблюдаются даже случаи полной регрессии нейробластом у больных, не получавших противоопухолевую терапию. Однако превращение нейробластом в ганглионевромы или их самопроизвольное исчезновение наблюдается крайне редко, поэтому не оказывает существенного влияния на общий результат лечения злокачественных нейрогенных опухолей. Нейробластомы относятся к гормонально-активным опухолям. Симпатогониомы и симпатобластомы практически всегда продуцируют в больших количествах катехоламины и их метаболиты (дофамин, ДОФА, винилинминдальная к гомозанилиновая кислоты).

Клиническая картина. Признаки заболевания на ранних стадиях обычно проявляются в виде синдрома «малых признаков»: ребенок становится вялым, сонливым, раздражительным, плохо ест, беспокойно спит. По мере развития болезни у многих больных возникают различные вегетативные нарушения, обусловленные повышением тонуса симпатической нервной системы под влиянием гиперпродукции опухолью катехоламинов: повышенная потливость, иногда в виде приступов профузного пота, резкая бледность с «мраморным» рисунком кожи, алопеция, головная боль, тахикардия, траизиторная артериальная гипертония, диарея. Местные симптомы нейробластомы обычно возникают при больших опухолях и обусловлены чаще всего сдавлением и смещением соседних органов и тканей, прорастанием опухоли в них. В клинической картине неврогенных опухолей, особенно у новорожденных и грудных детей, наблюдаются респираторные нарушения в виде одышки, кашля, стенотического дыхания. Первичные опухолевые узлы в области шеи часто дают синдром Горнера и иногда гетерохромность радужных оболочек.

При расположении нейрогенных опухолей в заднем средостении или забрюшинном пространстве рост опухоли через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал сопровождается симптомами сдавления спинного мозга.

Раннее метастазирование нейробластом приводит к тому, что более половины больных при первичном обращении к врачу уже имеют клинические проявления метастазов опухоли. У детей грудного возраста чаще всего признаки метастазирования проявляются в виде массивной гепатомегалии и множественных мелких подкожных узлов. Поражение костного мозга сопровождается анемией и гипертромбоцитозом. Метастазы в орбиту вызывают птоз и экхимозы в области век. Костные метастазы приводят к ограничению функций пораженных конечностей и сильным болям.

Диагностика. Диагностическое обследование больных с нейробластомами должно состоять из рентгенографии грудной клетки (прямой и боковой), экскреторной урографии, рентгенографии костей скелета, исследования костного мозга и определения экскреции катехоламинов и продуктов их обмена в суточной моче.

Дополнительные исследования, такие, как миелография, сканирование печени и артериография, применяются по индивидуальным показаниям. Морфологическое подтверждение диагноза необходимо у всех больных (пункция или биопсия опухоли). Обязательным является также гистологическое исследование увеличенных периферических лимфатических узлов и подкожных опухолевых узелков, если таковые имеются. У детей с забрюшинными опухолями обследование следует начинать с пальпации живота. Опухоли небольших размеров пальпируются в виде плотных малоподвижных образований округлой или продолговатой формы с широким основанием, прилегающим к позвоночнику. По мере роста опухоль приобретает вид конгломерата тесно спаянных между собой узлов различной величины, имеющих общее основание. При больших размерах нейробластомы сдавливают нижнюю полую и воротную вены и у части больных развивается асцит, который затрудняет пальпацию и может явиться причиной ошибочного диагноза. В таких случаях необходимо перед пальпацией произвести пункцию живота с цитологическим исследованием полученной жидкости.

Основным, методом установочной и дифференциальной диагностики является экскреторная урография. При забрюшинных нейро-бластомах в отличие от нефробластом на урограммах почти всегда видны почки нормальных размеров, обычной формы, с четкими контурами. Наиболее частым и типичным рентгенологическим признаком забрюшинных нейрогенных опухолей является изменение положения почек и мочеточников. Для неврогенных опухолей надпочечников характерно смещение почек книзу. При опухолях, исходящих из симпатических ганглиев, располагающихся по ходу аорты и позвоночника, почки и мочеточники смещаются латерально. В зависимости от размеров опухоли и уровня ее расположения наблюдается латеральное смещение только верхнего или нижнего полюса почки либо только мочеточника или всей почки и мочеточника (рис. 236). На профильных рентгенограммах можно обнаружить смещение почки и мочеточника кпереди. Изменение нормального рисунка чашечно-лоханочного аппарата при забрюшинных нейробластомах чаще всего обусловлено ротацией почек и вторичными гидронефротическими изменениями, возникающими при сдавлении опухолью мочеточников. Если опухоль прорастает в почку, то возникает деформация чашечно-лоханочного аппарата, типичная и для опухоли Вильмса. Отсутствие функции почек при забрюшинных нейрогенных новообразованиях у детей наблюдается крайне редко, как правило, в запущенных случаях и свидетельствует о полном разрушении почечной паренхимы или глубоком нарушении кровоснабжения почки.

Рис. 236. Забрюшинная нейрогенная опухоль у больной 8 лет. Экскреторная урограмма в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Почки ротированы и незначительно смещены вверх, не увеличены, с четкими контурами; отмечаются незначительные признаки вторичной гидронефротической трансформации. Ниже почек определяется гомогенная тень опухоли, смещающей мочеточники латерально и кпереди.

В сомнительных случаях, когда смещение почек и мочеточников незначительно, а контуры небольшой опухоли нечеткие, экскреторную урографию проводят после предварительного введения газа в забрюшинное пространство (пневморетроперитонеум). При больших опухолях забрюшинного пространства наложение пневморетроперитонеум а нецелесообразно, так как газ не проникает на пораженную сторону и не окружает опухоль.

Абдоминальная аортография показана в сложных для диагностики случаях, а также при опухолях, переходящих на противоположную сторону. Аортография позволяет получить представление о степени отклонения и сужения аорты, а также о положении и направлении почечной артерии на пораженной стороне (рис. 237). При расположении нейрогенных опухолей в средостении необходимым исследованием является рентгенография органов грудной полости (в двух проекциях). Расположение опухоли в реберно-позвоночной борозде, вторичные изменения со стороны ребер, межреберий и позвоночника, а также известковые включения являются наиболее типичными признаками этих новообразований (рис. 238).

Рис. 237. Забрюшинная нейробластома слева у больного 5 лет. Абдоминальная аортограмма. Видна выраженная сеть патологических сосудов в опухоли, смещаюшей аорту вправо, а левую почку вниз.

Рис. 238. Нейробластома заднего средостения у больной 9 мес. Рентгенограмма. Определяется дополнительная гомогенная тень с четкими контурами по обе стороны от позвоночника, частично выступающая за тень сердца справа. Задние отделы VII и VIII правых ребер истончены, ротированы. Отмечается расширение 7-го межреберного промежутка справа.

Рис. 239. Наиболее типичные локализации опухолей и кист средостения. Боковая проекция (схема).

При проведении дифференциальной диагностики нейробластом заднего средостения с другими новообразованиями грудной полости производят пневмомедиастинографию, при которой газ, распределяясь по клетчатке, не только подчеркивает органы и крупные сосуды средостения, по и окаймляет располагающиеся в нем образования. Этим уточняют связь опухоли с органами средостения и нередко ее плотность (кистозные образования могут изменять положение и даже форму). Наиболее широкое применение получили методы непосредственного введения газа в средостение (загрудинный, межреберно-загрудикный, паравертебральный). Количество вводимого в средостение газа дозируют с учетом возраста ребенка. Для ребенка моложе года допустимая доза равна 75 см3 газа, затем на каждый год жизни добавляют 25 см3.

При новообразованиях легких, примыкающих к средостению, или опухолях внутрисредостенных, но выступающих за пределы средостения, большую ценность представляет диагностический пневмоторакс. Газ, введенный в плевральную полость, вызывает частичный коллапс легкого, и, если опухоль находится вне его, между опухолью и легким появляется светлая полоска газа, разделяющая их. Количество вводимого в плевральную полость газа также необходимо дозировать с учетом величины опухоли и возраста ребенка. Ребенку моложе года допустимая дозировка 150 см3, затем на каждый год жизни ребенка добавляют 50 см3.

Нейробластомы средостения необходимо дифференцировать с рядом опухолей и опухолеподобных образований грудной полости с целью выбора рационального лечения (рис. 239).

Сосудистые новообразования средостения чаще всего представлены лимфангиомами и гемолимфаигиомами. Обычно рост их медленный, но они могут достигать больших размеров и, локализуясь в верхней трети переднего средостения, выступать на шею в области вырезки грудины. Выбухающая часть лимфангиомы иногда меняет свою величину синхронно дыханию.

При сосудистых опухолях средостения в результате сдавления, смещения трахеи или сосудов возможны нарушения дыхания или развитие синдрома сдавления верхней полой вены (отечность и цианоз верхней половины туловища и набухание шейных вен). Эти явления могут нарастать медленно или развиваются внезапно в результате возникшего воспалительного процесса и кровенаполнения сосудистых новообразований.

Тератодермоидные новообразования средостения происходят из 2—3 зародышевых листков, растут и быстро могут достигать значительных размеров, вызывая при этом симптомы компрессии органов грудной полости. Локализуясь в переднем отделе средостения, они нередко вызывают деформацию грудной стенки в виде выбухания. У детей тератодермоиды средостения очень редко оз-локачествляются. Интенсивность тени новообразования обычно зависит от их величины, но при тератодермоидах она более плотная и нередко имеет крупные костные включения.

Бронхогенные и энтерогенные дупликационные кисты связывают с нарушением развития «первичной кишки» в период ее деления на дыхательную и пищеварительную системы, поэтому естественна их локализация в области трахеобронхиального дерева и пищевода. Стенка бронхогениой кисты по строению напоминает бронх, энтерогеиной — желудок или кишечник. Содержимым брон-хогенных кист является жидкость в виде «крахмального желе» со щелочной реакцией и наличием слущенного эпителия. Энтерогенные кисты нередко содержат секрет, обладающий ферментативными свойствами желудочного сока, что может привести к изъязвлению и даже перфорации стенки кисты. Энтерогенные кисты быстро увеличиваются и клинически проявляются у детей более раннего-возраста симптомами сдавления органов грудной полости. Бронхогенные кисты чаще протекают бессимптомно и обнаруживаются лишь при рентгенологическом исследовании.

Бронхогенные и энтерогенные (дупликационные) кисты располагаются несколько кпереди от позвоночника в заднесреднем отделе средостения и в отличие от неврогенных опухолей редко вклиниваются в реберно-позвоночный угол. При пневмомедиастиногра-фии эти кисты нередко меняют свое положение и даже форму.

Целомические кисты, являясь пороком развития перикардиаль-ного мешка, часто сообщаются с ним только ножкой и содержат идентичную жидкость. Растут медленно, ничем клинически не проявляясь.

Целомические кисты перикарда чаще локализуются в области перикардиально-диафрагмального синуса, и тень их по внутреннему контуру сливается с тенью сердца.

Доброкачественные опухоли и кисты вилочковой железы растут медленно и часто обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. Злокачественные тимомы обычно характеризуются прогрессивным ростом и бурным развитием симптомов сдавления трахеи и крупных сосудов. Нередко злокачественные тимомы метастазируют в другие органы.

Тимомы, локализуясь в области еилочковой железы, занимают асимметричное или симметричное положение по отношению к средостению. Чрезвычайно сложно, особенно у детей раннего возраста, дифференцировать тихмому от гиперплазированной вилочковой железы. В этих случаях необходима загрудинная пневмомедиасти-нография, при которой в случаях гиперплазии вилочковая железа имеет вид расходящихся лепестков различной величины.

Другие первичные опухоли средостения (липомы, фибромы) у детей встречаются редко и клинически выявляются лишь по достижении значительных размеров.

Независимо от локализации опухоли и ее размеров больные с нейрогенными опухолями должны быть тщательно обследованы с целью выявления отдаленных метастазов.

Стадии нейробластом

• Стадия I — одиночный опухолевый узел в капсуле.
• Стадия II — опухоль выходит за пределы первичного очага (капсулы), на не переходит за пределы срединной линии. Могут быть поражены одиночные регионарные лимфатические узлы. В эту группу входят также опухоли, растущие по типу «песочных часов», если они прорастают в спинномозговой канал только с одной стороны.
• Стадия III — опухоль располагается по обе стороны от позвоночника. Имеется двустороннее поражение регионарных лимфатических узлов.
• Стадия IV — опухоль с множественными отдаленными метастазами в костях, различных органах, мягких тканях, костном мозге, отдаленных лимфатических узлах и др.
• Стадия IV — больные с I или II стадией первичного опухолевого очага, но-имеющие отдаленные метастазы только в печень, в кожу или костный мозг. Метрстазы в кости в эту стадию не включены.

Эта схема удобна для применения при выработке тактики лечения и при прогнозировании исхода заболевания. Выделение опухолей, располагающихся по одну сторону от срединной линии и по обе стороны от позвоночника, обусловлено тем, что при односторонних нейробластомах возможно почти полное удаление опухоли. При билатеральных нейробластомах операции чаще всего заканчиваются частичным удалением опухоли. Выделение IV стадии связано с тем, что у больных этой группы прогноз значительно лучше, чем при IV стадии.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.

Осложнения до лечения опухоли

Есть несколько дополнительных проблем, которые сопровождают подобное заболевание:

• метастазы, повреждающие другие органы вплоть до потери рабочих функций;
• параличи вследствие поражения спинного мозга;
• выделения гормонов, провоцирует развитие различных паранеопластических синдромов, проявляющихся неврологической симптоматикой. Например, расстройства сна, дрожание глазных яблок, затруднение глотания, нарушение координации движений. Проявления зависят от характера выделяемого опухолью гормона.

Как помочь своему ребенку жить с нейробластомой?

Ребенок с нейробластомой нуждается в постоянном уходе.

Ваш ребенок будет обследоваться онкологами и другими медицинскими работниками для лечения любых поздних последствий терапии, также врачи будут следить за признаками или симптомами возвращения опухоли. Ребенок будет проверен с помощью визуальных методов обследования и других исследований.

Также вы можете обратиться к другим медицинским специалистам за решением проблем возникших в результате опухоли или его лечения. Вашему ребенку может потребоваться восстановительная терапия, чтобы восстановить силу и работу мышц. С этим помогут физиотерапевты и реабилитологи.

При терапии ребенку можно помочь различными способами, например:

• Ребенок может быть очень уставшим. Ему или ей нужно будет сбалансировать отдых и активность. Поощряйте ребенка быть активным. Это положительно скажется на общем состояние здоровья и поможет снизить усталость.
• Окажите ребенку всю эмоциональную поддержку.
• Убедитесь в том, чтобы ребенок посещал все последующие обследования у врача.
• У ребенка могут быть проблемы с питанием. С этим может помочь диетолог.

Факторы риска появления

Нейробласты после рождения ребенка присутствуют в норме, так как во внутриутробном периоде развитие нервной системы не заканчивается. В дальнейшем зародышевая ткань может созревать и превратиться в функционирующие симпатические ганглии или трансформироваться в нейробластому.

Точный механизм образования опухоли не установлен. Предположительно на детей действует какой-то внешний мутагенный фактор, из-за которого происходит сбой генетической программы. Пока связать риск развития новообразования удалось только с врожденным снижением иммунитета. Известны и семейные формы болезни, но их частота крайне низкая.

При исследовании хромосомного набора ткани нейробластомы выявлены 2 признака, которые проявляются при высокой агрессивности опухоли. Потеря локуса первой хромосомы и N-myc онкоген опухолевых клеток рассматриваются как маркер неблагоприятного вариант течения болезни.

Смотрите на видео о том, что такое нейробластома:

Профилактика

Определенные профилактические меры в отношении нейробластомы отсутствуют, так как точно не ясно, от чего развивается болезнь. Но если в семье присутствовали случаи заболевания, понадобится консультация генетика. После проведенного лечения показаны средства с ретиноевой кислотой, она способствует предотвращению деления нервных клеток и быстрому их созреванию.

Если в семье были случаи заболевания нейробластомой, то болезнь способна развиться на самых ранних этапах жизни младенца. В среднем болезнь диагностируется у детей 8-9 месяцев жизни. Однако раннее развитие опухоли дает надежду на ее спонтанный регресс. Чем старше ребенок, тем надежда на дифференцировку опухоли снижается.

Развитие нейробластомы забрюшинного пространства и ее основные характеристики

Возраст, месторасположение и биологические особенности, встречающиеся в опухолевых клетках, являются важными прогностическими факторами и используются для стратификации риска и назначения лечения.

Различия в результатах для пациентов с нейробластомой поразительны:

1. Пациенты с низким уровнем риска, страдающие промежуточной нейробластомой показывают отличный прогноз и исход.
2. Тем не менее, те, которые находятся в группе высокого риска, по-прежнему имеют очень плохие результаты, несмотря на интенсивную терапию.

К сожалению, примерно 70-80% младенцев старше 18 месяцев показывают метастазы, как правило, в лимфатические узлы, печень, кости и костный мозг. Менее половины из этих пациентов излечиваются, даже при использовании высоких доз терапии с последующим аутологичной пересадкой костного мозга или стволовых клеток.

За последние два десятилетия многие хромосомные и молекулярные аномалии были идентифицированы у пациентов с нейробластомой. Эти биологические маркеры были оценены для определения их значения в присвоении прогноза, и некоторые из них были включены в стратегию, используемую для назначения группы риска.

• Наиболее важным из этих биологических маркеров является MYCN. MYCN – это онкоген, который избыточно экспрессируется в примерно одной четверти случаев нейробластомы с помощью усиления дистального плеча второй хромосомы. Этот ген усиливается примерно в 25% и чаще встречается у пациентов с болезнью прогрессирующей стадии. Пациенты, у которых опухоли имеют MYCN амплификацию, как правило, показывают быстрое прогрессирование опухоли и плохой прогноз, даже в условиях других благоприятных факторов — таких, как медленный прогресс болезни.

• В отличие от MYCN, Н-Ras онкоген коррелирует с более низкими стадиями заболевания. Цитогенетически, наличие двойного хроматина и однородного окрашивания регионов коррелирует с MYCN амплификацией гена. Удаление короткого плеча первой хромосомы является наиболее распространенной хромосомной аномалией, присутствующей при нейробластоме, и дает плохой прогноз. Область 1p-хромосомы, вероятно, таит гены-супрессоры опухоли или генов, которые контролируют нейробластную дифференциацию. Удаление 1p является более распространенным явлением у диплоидных опухолей и связаны с более продвинутой стадией заболевания. Большинство делеций 1p расположены в области 1p36 хромосомы.

Индекс ДНК — еще один полезный тест, который коррелирует с ответом на терапию у детей. Младенцы, чьи нейробластомы гипердиплоидны, дают хороший терапевтический ответ на циклофосфамид и доксорубицин. В отличие от детей, чьи опухоли имеют более низкий индекс ДНК, менее чувствительны к последней комбинации и требуют более агрессивной химиотерапии. Индекс ДНК не имеет никакого прогностического значения у старших детей. В самом деле, гипердиплоидность у детей чаще встречается в контексте других хромосомных и молекулярных аномалий, которые дают плохой прогноз.

Нарушение нормального апоптоза может также играть роль в патологии нейробластомы. Нарушение этих нормальных путей может оказывать действие на ответ терапии в результате эпигенетического молчания генов промоутеров апоптоза. Препараты, которые нацелены на метилирование ДНК — такие, как децитабин — изучаются в предварительных исследованиях.

Другие биологические маркеры, связанные с плохим прогнозом, включают повышенные уровни теломеразы РНК и отсутствие экспрессии CD44 гликопротеина на поверхности опухолевых клеток. Р-гликопротеин (P-GP) и множественная лекарственная устойчивость белка (MRP) – два белка, выраженные при нейробластоме. Однако их роль в развитии нейробластомы является спорной. Восстановление MDR является одной из мишеней изучения для новых лекарств. Происхождение и характер миграции нейробластов во время внутриутробного развития, объясняет многочисленные анатомические участки, где происходят эти опухоли. Расположение опухолей зависит от возраста. Опухоли могут развиваться в брюшной полости (40% в надпочечниках, 25% в спинномозговых ганглиях), или других областях (15% грудных опухолей, 5% тазовых, 3% опухолей шейки матки, 12% прочих). Младенцы более часто показывают грудные новообразования и шейки матки, в то время как у детей старшего возраста чаще встречаются опухоли брюшной полости.

Большинство пациентов поступают с признаками и симптомами, связанными с ростом опухоли, хотя небольшие опухоли были обнаружены в процессе общего пользования пренатальной ультрасонографии. Большие брюшные опухоли часто приводит к увеличению обхвата брюшной окружности и другим местным симптомам — например, боли. Параспинальная опухоль способна расширится в спинномозговой канал, посягнуть на спинной мозг и вызвать неврологические дисфункции.

Стадия опухоли, на момент постановки диагноза и возраста пациента, является самым важным прогностическим фактором. Хотя пациенты с локализованными опухолями (независимо от возраста) имеют отличный исход – 80-90% показывают безрецидивную выживаемость в течение 3 лет), пациенты старше 18 месяцев с метастатическим фактом, заболевание переносят очень плохо. Как правило, более 50% пациентов с метастазами на момент постановки диагноза, 20-25% – локализовали заболевание, 15% имеют региональное расширение, и примерно у 7% опухоль прогрессирует в младенчестве на фоне диссеминированной кожи, печени и костного мозга (этап 4S).

Более 90% пациентов имеют повышенный уровень гомованилиновой кислоты и ванилилминдальной кислоты в моче. Массовые скрининг-исследования с использованием мочевых катехоламинов у новорожденных и грудных детей в Японии, Квебеке, Европе и России, продемонстрировали способность обнаруживать нейробластомы, прежде чем это станет клинически очевидно.

Тем не менее, большинство опухолей, могут возникнуть у детей с хорошим прогнозом. Ни одно из этих исследований не показывает, что массовый скрининг снижает смертность из-за нейробластомы высокого риска.

Маркеры, связанные с плохим прогнозом, включают в себя:

1. Повышенные уровни ферритина.
2. Повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ уровни).
3. Повышенные уровни в сыворотке нейронов енолазы.

Тем не менее, эти маркеры стали менее важными в связи с открытием более соответствующих биомаркеров – хромосомных и молекулярных. На самом деле, ферритин не был включен в методы доклинической диагностики нейробластомы.

Плюрипотентные стволовые симпатические клетки мигрируют и дифференцируются с образованием различных органов симпатической нервной системы. Нормальные надпочечники состоят из хромаффинных клеток, которые производят и выделяют катехоламины и нейропептиды. Другие клетки аналогичны шванновским и разбросаны среди ганглиозных клеток. Гистологически опухоль может быть классифицирована, как нейробластома, ганглионейробластома и ганглионейрома, в зависимости от степени созревания и дифференцировки новообразования.

Это интересно

Как выглядит патология?

Нажмите, чтобы раскрыть подробную информацию

Недифференцированные нейробластомы гистологически представлены как маленькие, круглые, голубые опухолевые клетки с плотными гнездами в матрице. Эти пвевдорозетки, которые наблюдаются у 15-50% пациентов, могут быть описаны как нейробласты, окруженные эозинофильными нейритными процессами. Типичные опухоли показывают небольшие однородные клетки со скудной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.

Нейритные процессы, называемые также нейропилями, являются патогномоничным признаком клеток нейробластомы. Хромогранин, синаптофизин, и S-100 иммуногистохимические пятна, как правило, положительные. Электронная микроскопия может быть полезна, потому что ультраструктурные особенности, например, нейрофиламенты, нейротубулы и гранулы ядер, являются моделями точной диагностики нейробластомы.

В противоположность этому, полностью доброкачественные ганглионейромы обычно состоят из зрелых ганглиозных клеток, шванновских клеток и нейритных процессов, в то время как ганглионейробластомы включают весь спектр дифференциации между чистыми ганглионейромами и нейробластомами. Из-за присутствия различных гистологических компонентов, патолог должен тщательно оценить опухоль.

Скрыть подробную информацию

Нейробластомные узелки присутствуют в надпочечниках плода и достигают пика на 17-18 неделю беременности. Большинство из этих узелков спонтанно регрессируют и, вероятно, представляют собой остатки развития плода. Некоторые из них могут сохраняться и приводить к развитию нейробластомы.

Шимада и другие разработали гистологическую классификацию нейробластом. Эта система классификации ретроспективно оценивает и коррелирует с исходом течения патологии.

Важные особенности классификации включают:

1. Степень дифференциации нейробластомы.
2. Наличие или отсутствие развития шванновской стромы.
3. Индекс клеточной пролиферации, известный как митоз-кариорексисный индекс.
4. Гистологический узор ткани опухоли.
5. Возраст опухоли.

Почти завершенный протокол

Марьяна

Сейчас позади у Марьяны шесть курсов «химии», между которыми было опасение, что ребёнок не выживет, а потом, что возможно, хватит и пяти. Лечение такого рака – своеобразная игра с болезнью в догонялки.

Уже после второго курса опухоль серьёзно уменьшилась, а костный мозг – очистился. Стало возможно взять клетки на трансплантацию. После четвёртой «химии» удалили совсем уже крошечную опухоль, после шестой — пересадили костный мозг. На вторую трансплантацию, положенную по протоколу, клеток долго не хватало. Но потом с пересадкой обернулись удивительно быстро – за 21 день.

Сейчас Марьяна в ремиссии. В центр они с мамой приехали на обследование и ждут оставшиеся два курса иммунотерапии. Можно ли попасть на лечение в Санкт-ПетербургЗав. отделением НМИЦ им. Петрова Светлана Кулёва:— Чтобы попасть на лечение и даже обследование в НМИЦ имени Петрова, достаточно направления на амбулаторный приём. Всё лечение нейробластомы в России входит в квоты медицинской помощи. Химиотерапия и высокодозная терапия производится только за счёт средств федерального бюджета. Сложнее обстоит дело с иммунотерапией – препарат для неё не зарегистрирован в России, поэтому разрешение на его ввоз приходится индивидуально запрашивать для каждого больного. Но при этом оплата лекарств производится за счёт благотворительных фондов. Ни одного отказа на закупку препарата в практике НМИЦ не было. Все бумаги в благотворительные фонды больница оформляет сама. Фото: Дмитрий Колосов

Проявления нейробластомы

На начальных стадиях патология не имеет специфических признаков. По мере прорастания в окружающие ткани, сдавления расположенных рядом анатомических структур, образования метастазов формируется характерная клиника заболевания. Проявления патологии зависят от локализации, наличия метастазов и степени нарушения обменных процессов.

Есть следующие классические локализации и признаки нейробластомы :

• Синдром Горнера вследствие воздействия опухоли на симпатический ствол в области головы и шеи. При этом нарушается симпатическая иннервация глаза, что проявляется сужением зрачка (миоз), опущением верхнего века (птоз), западением глазного яблока (энофтальм), сухостью кожи лица на одноименной стороне (ангидроз). При пальпации области шеи врач может обнаружить опухолевые узелки, уплотнения. Если опухолевый рост локализуется за глазным яблоком, может наблюдаться экзофтальм.

• Локализация процесса на уровне грудного отдела в области заднего средостения проявляется нарушением дыхания, глотания, появлением нарушений в работе сердца. Малыши часто кашляют, срыгивают, в запущенных случаях иногда наблюдается деформация грудной клетки.
• Объемное бугристое образование плотной консистенции при пальпации живота. Оно плотно спаяно с окружающими тканями. Так чаще всего проявляет себя нейробластома забрюшинного пространства. Ее особенностью является быстрое врастание в спинномозговой канал.

Могут возникнуть признаки сдавления нервных корешков спинного мозга, что объясняется локализацией опухоли вблизи позвоночника (боли в спине, нарушения двигательной или чувствительной функций). При этом злокачественный процесс часто распространяется на спинной мозг, что может привести к развитию параличей, нарушению функции тазовых органов.

Еще одно неврологическое проявление заболевания — мозжечковая атаксия. При этом отмечается неустойчивость походки, ходьба с широкой площадью опоры, понижение мышечного тонуса. Эти явления характерны для поражения мозжечка.

Неспецифические проявления

Дети старшего возраста могут предъявлять жалобы на недомогание, отсутствие аппетита, боли в костях неопределенного характера и локализации, быструю утомляемость, озноб и мышечные боли, обусловленные повышением температуры.

Родители замечают похудение малыша, его подверженность частым простудным заболеваниям. Характерна склонность к носовым кровотечениям, кровоизлияниям и другим проявлениям геморрагического синдрома, что объясняется поражением костного мозга. Патология сопровождается повышенной выработкой катехоламинов. Поэтому родители отмечают бледность, потливость, периодический жидкий стул и повышение артериального давления.

Педиатр при осмотре обнаруживает региональное или диффузное увеличение лимфатических узлов. Возможны отеки половых органов и нижних конечностей. Также при метастазировании на коже обнаруживаются плотные узлы синюшно-багрового или голубоватого цвета, увеличивается печень.

«Вы мама или сестра?»

Марьяна с мамой

Ещё одна пациентка, Марьяна, попала в НМИЦ из Новгородской области. Марьяне к тому времени не было двух лет, её маме – едва за двадцать.

«Помню, вышел врач нас оформлять. Сказал: «Так, вы – сестра, а где мать ребёнка?» Ушёл, вышел ещё один, потом позвали заведующую отделением. Та спросила у меня паспорт и только потом велела нас оформлять.

Это сейчас никто уже не удивляется, с кем приехала Марьяна, и не беспокоится, что я не справлюсь. Лечение здесь сложное, но врачи говорят родителям: «Вы – наш инструмент, вместе мы боремся за здоровье ребёнка».

Химиотерапия

В основном проводится препаратами противоопухолевой группы. Эти препараты кроме основного своего действия, уничтожают клетки волос и микрофлору желудочно-кишечного тракта. Начиная химиотерапию врач:

• проводит индивидуальный подбор препарата, рассчитываю дозу в зависимости от массы тела;
• младенцу до полугода назначает химиопрепараты после тщательного обследования;
• применяет химиотерапию комплексно с другими видами лечения;
• комбинирует препараты.

Считается что наименее токсичный препарат для лечения нейробластомы – это «Мелфалан». Согласно исследованием, он отличается более высоким уровнем эффективности, повышает уровень выживаемости, в т.ч. младенцев. Особое значение принес во время лечения ретинобластомы, где вводился непосредственно в центральную артерию сетчатки глаза.

Почему развивается заболевание?

Причины и предпосылки образования нейробластомы надпочечника в младенческом возрасте пока что не выяснены. В подавляющем большинстве фиксированных случаев новообразование появляется при отсутствии явных причин. Но ученые выделяют некоторые факторы:

Причиной нейробластомы надпочечника обозначают генетический фактор.

• наследственность;
• неполноценное формирование нервных клеток;
• генетические мутации.

Предпосылки появления заболевания сопряжены с генетическими преобразованиями, внешними и психогенными влияниями. В здоровом организме несформированные нервные клетки пребывают первые 3 месяца жизни, после чего они созревают. Если этого не происходит, формируется такое заболевание, как нейробластома. Главным механизмом развития болезни служит неоконченная процедура созревания нейронов.

Особенности нейробластомы надпочечников

Клетки, из которых развивается эта опухоль, относятся к предшественникам нейронов симпатического отдела нервной системы. Они являются зародышевой тканью и называются нейробластами. Новообразование считается злокачественным и недифференцированным, то есть наиболее агрессивным по течению.

Нейробластома рано дает ближние и отдаленные метастазы, распространяясь по кровеносным и лимфатическим сосудам. У большинства пациентов на момент выявления уже поражены лимфоузлы, кости и костный мозг. Реже встречается переход клеток в печень, почки и ткани головного мозга.

Тем не менее у этой опухоли имеется уникальная особенность – под влиянием неизвестных факторов она может становиться дифференцированной. В таком случае нейробластома трансформируется в доброкачественное новообразование, приобретая черты ганглионевромы. Она также может иметь и смешанное строение.

Часть пациентов способны полностью избавиться от нейробластомы без лечения или при низких дозах химиопрепаратов даже при наличии метастазирования. Этим опухоль отличается от все остальных новообразований человеческого организма.

Рекомендуем прочитать статью об андростероме надпочечников. Из нее вы узнаете о причина появления опухоли, симптомах у женщин и мужчин, а также о диагностике и лечении андростеромы надпочечников. А здесь подробнее о гормоне дофамин.

Симптомы и признаки проявления заболевания

Признаки проявления у детей этой опухоли могут развиваться по-разному. Если вы не знаете, что такое нейробластома у детей, то важно ознакомиться с основными признаками болезни, чтобы распознать ее на ранней стадии:

• ребенок с трудом глотает и разговаривает;
• дыхание сопровождается хрипами;
• малыш кашляет тяжело и с одышкой;
• есть жалобы на боли в области грудной клетки;
• нарушается работа кишечника;
• есть боли в животе, заметны уплотнения;
• ноги и руки регулярно опухают или отекают;
• перепады давления, от приступов энергичности до слабости;
• тахикардия;
• покраснение кожи;
• небольшая температура, которая стабильно держится;
• проблемы с координацией, ходьбой;
• потеря веса, потливость.

Нейробластома у детей может иметь различные симптомы и причины. Возникновение этой опухоли следует сразу фиксировать в медучреждении для постановки больного ребенка на учет.

Советы доктора Комаровского

Доктор Евгений Комаровский отмечает, что не может давать советы по лечению такого серьезного заболевания, так как терапия проводится строго под контролем нескольких врачей и обычно в условиях стационара. Доктор Комаровский советует как можно раньше выявлять подобные нарушения, а это делается в период профилактических обследований. Если на обследовании была выявлена непонятная опухоль, обязательно следует провести биопсию и выявить ее характер. Чем раньше будет начато лечение, тем больше вероятности полного выздоровления.

Диагностика

Диагностика нейробластомы, как и любого другого заболевания, начинается со сбора анамнеза у ребенка и родителей. Важен возраст пациента, чем младше ребенок, тем ниже группа риска неблагоприятного исхода.

Далее проводят анализы мочи, крови. Кровь нужно проверить на содержание ферритина, повышенное его количество может говорить о наличии незрелых нейронов.

Далее определяют визуально наличие опухоли с помощью рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, ультразвукового исследования.

Диагностика с помощью МРТ дает более точную картину опухоли.

На фото УЗИ нейробластомы надпочечника у плода:

Окончательный диагноз ставится на основании биопсии опухолевой ткани из первичного очага, с помощью которой определяют степень ее злокачественности. Определение гена MYCN — гена рака, при исследовании клеток говорит о неблагоприятном прогнозе. Наличие высоко уровня производных гормонов группы катехоламинов (адреналин, норадреналин, дофамин) в моче, анемии крови говорит о росте, активном ее развитии. Обращают внимание на наличие маркеров опухоли, таких как:

• нейронспецифическая энолаза;
• ганглиозид GD2;
• хромогранин А;
• нейропептид Y;

Но данные онкомаркеры могут указывать на другие опухоли.

Обязательно проведение аспирационной биопсии костного мозга, 10% поражений при нейробластоме приходятся на него.

Для определения метастаз проводят исследование скелета, рентген грудной клетки и живота, ангиографию (для точного рассмотрения питания первичного очага, метастаз от кровеносных сосудов).